动脉瘤介入支架和弹簧圈（平行Y形支架辅助弹簧圈栓塞前循环分叉部宽颈动脉瘤）

黄海东教授 西部战区总医院神经外科

目前血管内治疗逐渐成为颅内动脉瘤的首选治疗方式，但是对于宽颈动脉瘤，尤其是颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤仍是血管内治疗难点。分叉部宽颈动脉瘤的血管内治疗要点是不仅需要弹簧圈稳定并致密填塞动脉瘤，而且需要球囊、支架等辅助材料有效保护两条流出道。交叉Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤已经被很多研究证明是一种安全有效的方法，并已被广泛接受。但目前应用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤的报道甚少，而应用双Solitaire AB支架采用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗颅内前循环分叉部宽颈动脉瘤的报道更少，故我们应用此方法治疗12例颅内前循环分叉部宽颈动脉瘤患者（其中动脉瘤破裂3例未破裂9例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉分叉部动脉瘤6例，颈内动脉分叉部动脉瘤2例，后交通动脉瘤伴瘤颈发出胚胎大脑后动脉2例），取得了较好的疗效。

1 手术方法 所有患者均在气管插管全麻下实施手术，经双侧股动脉穿刺置6F鞘管，全身肝素化后分别将两根6F导引导管（在泥鳅导丝辅助下）选择性插入动脉瘤同侧颈内动脉岩段, 通过DSA三维重建明确动脉瘤、载瘤动脉及2支流出道形态和相互解剖关系，选择两个工作位，全部动脉瘤均应用双Solitaire AB支架采用平行Y形支架技术辅助微弹簧圈栓塞治疗：在双路径图下，经两根6F导引导管在0.014英寸微导丝引导下分别将两根输送支架微导管（Rebar 18）头端置入2支流出道内（第一根输送支架微导管通常选择置入难超选的一支流出道），在0.014英寸微导丝导引下将输送弹簧圈微导管（Echelon 10）头端置入动脉瘤囊内，然后双Solitaire AB支架（Solitaire AB 4.0mm×20mm）跨越瘤颈完全释放（在并排放置时采取一毫米一毫米地依次交替释放两个支架），行DynaCT评估支架展开情况，随后按常规选取适当规格的微弹簧圈致密填塞动脉瘤后撤出输送弹簧圈微导管，最后解脱双支架后撤出输送支架微导管。

2 结果

全部12例病例均技术成功，共植入颅内血管24个Solitaire AB支架。血管内栓塞完成后即刻造影显示，动脉瘤致密栓塞9例（Raymond Ⅰ级），瘤颈残留3例（（RaymondⅡ级）。本组所有病人在栓塞过程中，支架到位均满意，无支架闭塞、移位及动脉内膜撕裂，无载瘤动脉以及分支闭塞，无动脉瘤破裂出血及血栓栓塞等并发症发生。术后无一例死亡、出血及梗塞，所有患者术后均顺利出院，无永久性神经功能障碍发生。术后3～24个月，对全部12例患者进行了临床随访，无脑出血或脑血栓形成；对8例患者进行DSA随访（其中5例患者行2次DSA随访），1例发生支架远端标记点处血管轻度狭窄，其余患者无支架狭窄，未发现被支架覆盖的载瘤动脉上的小穿支及分支闭塞，其中7个动脉瘤治愈、1个动脉瘤稳定。典型病例见图1。

图1 右侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤平行Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗前、后DSA图像。A、B 栓塞前3D-DSA和2D-DSA图像：右侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤大小为9. 6mm×8.8mm，颈宽约为5.5mm，瘤颈累及上、下干；C、D 显示平行Y形支架（ Solitaire AB 4mm×20mm）位置和形态的不减影2D图像和DynaCT图像；E、F栓塞后即刻2D减影和不减影图像：动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉通畅；G、H栓塞后6个月复查的3D-DSA和2D-DSA图像：动脉瘤无复发，载瘤动脉通畅。

3 讨论

对于位于颅内动脉分叉部的宽颈动脉瘤，尤其是当重要分支直接从动脉瘤基底部发出、或者瘤颈部过宽、或者分叉部成钝角时，单支架辅助弹簧圈栓塞可能不足够提供弹簧圈支撑来防止弹簧圈通过动脉瘤颈而疝出和防止弹簧圈疝出到未放置支架的一个重要分支内。近年来，很多研究证明Y形支架辅助弹簧圈栓塞是治疗此类分叉部宽颈动脉瘤的一种安全有效的血管内治疗方法。Y形支架是将两个支架分别放置在分叉部近端动脉主干和两个分支动脉内，从而在动脉瘤颈部形成一个新的分叉点。这一策略通过对分叉部和远端分支动脉进行充分的血管重建，不仅可以防止弹簧圈疝出和分支动脉的闭塞，还可以缩小分叉部的夹角和使分叉后分支动脉变直、减少动脉瘤颈血流、降低动脉瘤囊内的剪应力和血流速度，从而引起血流动力学的改变以及起到血流导向的作用，这将可能对增加动脉瘤闭塞率和减少动脉瘤的再通产生积极的影响。

Y形支架通常被细分为交叉Y形支架和平行Y形支架两种方式。交叉Y形支架技术由Chow等人在2004年首先提出，是先将第一个支架放置在分叉部近端动脉主干和一个分支动脉内，然后将第二个支架近端套叠在第一个支架内并穿过第一个支架的网孔放置到另一个分支动脉内，形成交叉Y型支架结构。交叉Y形支架已经被许多研究证明具有良好的临床效果，可以通过不同类型的支架组合（如开环-开环、开环-闭环、闭环-闭环）来实施，但其在技术上操作复杂，具有一定的挑战性]。 当分叉部近端动脉主干和分支动脉（一支或两支）成锐角时，微导丝和支架微导管超选成锐角的分支动脉时可能会非常困难和失败，特别是微导丝和支架微导管穿行第一个支架尤其是闭环Enterprise支架的网孔超选至成锐角的分支动脉时困难程度和失败率更高，甚至在此操作过程中可能会导致动脉瘤破裂和血栓栓塞事件的发生。应用交叉Y形支架技术时，应将第一个支架放置在最难到分达的支动脉内，然后将第二个支架放置在更容易到达的分支动脉内，并且将第一个支架放置在合适的位置是非常重要的，但对于一些分叉部近端动脉主干和两支分支动脉成锐角和极宽瘤颈部的大型复杂分叉部动脉瘤，即使第一个支架放置位置正确，在超选和输送支架微导管、输送和释放第二个支架的过程中也有可能导致第一个支架迁移或移位进入动脉瘤囊，从而可能导致动脉瘤破裂出血或触发弥漫性支架内血栓形成。并且对于一些伴有两支分支动脉上均有极宽瘤颈部的大型分叉部动脉瘤，无论何种分支动脉首先植入第一个支架，在实施交叉Y形支架技术时，支架向动脉瘤囊内突出的风险都是不可避免的。此外，使用两种闭环支架尤其是Enterprise支架用于交叉Y形支架技术时，第一个支架可能会限制第二个支架的扩张，导致第二个支架在交叉点处狭窄。

平行Y形支架是实施Y形支架技术的另一种选择，目前仅有少量的研究报道，结果显示其具有良好的临床效果。平行Y形支架由Henkes等人在2004年首先提出，是指将两个支架的近端平行并排放置在分叉部近端动脉主干内，支架远端分别放置在两个分支动脉内。相比于交叉Y形支架技术，平行Y形支架技术操作相对简单, 成功率高，避免了将第二个支架从第一个支架网孔中穿过的需要，从而避免了由此导致的支架移位、交叉点处支架狭窄的风险。并且平行Y形支架技术也避免了两个支架近端套叠的需要，这可能降低了干扰套叠支架部位血流的风险。通过Pubmed数据库进行文献检索，我们共发现6篇应用平行Y形支架技术治疗颅内动脉瘤的外文文献，共报道了32例患者32个动脉瘤，11个动脉瘤位于前循环，21个动脉瘤位于后循环；除7例患者使用闭环的Acandis Acclino支架外，其余患者均使用Neuroform支架或Enterprise支架（其中2例使用两者组合）；结果显示：技术成功率100%，3个动脉瘤发生再通，3例患者发生血栓栓塞事件，4例死亡。本研究应用双Solitaire AB支架采用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗12例颅内前循环分叉部宽颈动脉瘤，技术成功率100%，术后即刻造影显示9个动脉瘤致密栓塞和3个动脉瘤瘤颈残留，DSA随访其中8例患者发现7个致密栓塞的动脉瘤未发生再通、1个瘤颈残留动脉瘤稳定和1例患者发生支架远端标记点处血管轻度狭窄，术中和术后未发生血栓栓塞事件。本研究的动脉瘤栓塞结果基本同上述研究结果一致，但并发症发生率少于上述研究，这可能与本研究应用的支架为Solitaire AB有关。本研究的结果也基本同国内袁永杰和徐远杰的报道的应用双Solitaire AB支架采用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤的结果一致。我们认为Solitaire AB支架特别适合平行Y形支架技术，因为其为闭环设计，但一侧完全开放，具有易于输送、较高的径向支撑力、良好的贴壁性和良好的可操作性，尤其是具有完全可回收性。完全可回收性可以允许在在支架解脱前重新调整支架位置以达到精确放置支架。并且完全释放后Solitaire支架在不解脱情况下可以防止手术过程中其它操作导致支架移位。此外，Solitaire支架的大网孔和尾端无效段可以减少其在血管内的金属覆盖率,从而可能降低血栓栓塞事件的风险。

但是，当应用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗分叉部动脉瘤时，需要考虑一些重要的技术问题。一是采取先将栓塞微导管置入动脉瘤内，然后再释放双支架，这可以避免栓塞微导管通过双支架超选和输送的操作难度和风险，并且既可以在动脉瘤栓塞过程中稳定导管的位置，又可以保证所有填塞的弹簧圈都位于支架和动脉瘤颈部或血管壁之间，但同时放置三根微导管可能会增加血栓栓塞事件的风险。二是采取一毫米一毫米地依次交替释放两个支架在需要并排放置两个支架的血管内以防止支架的塌陷或仅部分展开，但并排放置的两个支架能否在血管内良好开放和其是否伴有由于局部血流紊乱而增加血栓栓塞事件的风险需要我们关注。Jankowitz等人认为即使并排放置的两个支架发生坍陷或仅部分扩张，也没有增加血栓栓塞事件的发生率。在本研究中，虽然DynaCT图像无法准确显示支架是否有塌陷或仅部分展开，但是结果显示并排放置两个支架的血管具有良好的通畅性和无血栓栓塞事件的发生。

综上所述，应用双Solitaire AB支架采用平行Y形支架技术辅助弹簧圈栓塞治疗颅内前循环分叉部宽颈动脉瘤是一种安全、可靠、有效的治疗方法，但本研究病例数较少，还需要多中心大宗病例研究结果来进一步证实。

黄海东教授，医学博士,西部战区总医院神经外科副主任、副主任医师,香港中文大学威尔士亲王医院访问学者，四川省医师协会神经介入专委会副主任委员，四川省医学会神经外科专业委员会常委，四川省医师协会介入医师分会常委，四川省医师协会神经外科医师分会委员，四川省医学会介入医学专委会委员、神经介入专业学组副组长。主要研究方向为脑和脊髓血管病的血管内治疗。至今共承担各级科研课题5项。曾获得陕西省科学技术一等奖1项和军队科技进步一等奖1项。获得国家发明专利2项、实用新型专利4项。发表论文100余篇，其中SCI论文12篇。主译专著1部，副主译专著1部，参编专著2部。