脑血管病的分子研究（慢性颈动脉闭塞）

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导读

本期话题借最近完成的一例慢性颈动脉闭塞（CTO）血管内开通治疗，浅谈一下CTO病变血管内开通治疗中脑保护装置和技术的选择使用。

病例详情

病情信息

男性，66岁。主诉：右侧肢体无力3个月，加重伴反应迟钝10天。

病史描述：患者3个月前活动中突发右侧肢体无力伴言语不利，表现为右下肢行走不稳，右上肢抬举、持物费力。于当地医院就诊，行头颅CT示多发脑梗死，颈部血管超声提示左侧颈内动脉闭塞，诊断为脑梗死。经输液治疗后症状缓解出院，生活自理，继续服用阿司匹林和他汀药物治疗。近10天再次感觉右侧肢体无力较前加重，自己独立行走吃力，家属发现记忆和反应能力较前迟钝，为进一步诊治入院。头部MRI提示：左侧半球分水岭梗死。颈部超声和CTA提示：左侧颈内动脉闭塞。

既往史：吸烟史20年；发病前规律服药阿司匹林肠溶片100mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qn。既往无高血压、糖尿病病史。10个月前因肺癌行肺段切除术，术后未予放化疗治疗，恢复良好。

查体：BP150/90mmHg。神清，记忆力、计算力稍差，言语流利，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力5-，右侧浅感觉减退，右侧巴氏征阳性，余神经系统检查未见异常。

术前MRI检查：左侧大脑半球内分水岭和后分水岭区多发斑片状梗死灶。

MRA CTA：左侧颈内动脉起始部闭塞，前交通动脉开放，左侧大脑前动脉A1段发育欠佳，左侧大脑后动脉P1段狭窄，双侧大脑后动脉P2段以远分支稀疏。

PCT：左侧半球CBV、CBF略下降，MTT、TTP延长表现。

术前DSA：左侧颈内动脉起始部闭塞，晚期可见眼动脉代偿，眼动脉段以远颈动脉显影；前交通动脉开放，左侧A1段显影欠佳，考虑发育不良；左侧椎动脉造影，右侧大脑后动脉P1段远端闭塞；左侧P1段狭窄，后交通动脉开放，代偿部分左侧大脑中动脉分支显影，P2段以远闭塞。

综合考虑

患者症状性左侧颈内动脉闭塞，规范药物治疗仍有小卒中症状发作，高级认知功能减退，辅助检查提示存在血流动力学灌注不良表现，前后交通及软脑膜动脉代偿欠佳，决定行左侧颈内动脉闭塞血管内开通治疗，恢复左侧颈内动脉灌注血流，达到改善及缓解临床症状目的。

手术过程

▼术中球囊导引导管置于左侧颈总动脉末端造影，左侧颈内动脉闭塞，动脉晚期路径图下微导丝微导管探查通过闭塞段，微导管造影确定远端位于真腔。

▼2.5-20mm球囊导管由远端至近端顺序球囊扩张，球囊扩张后造影显示前向血流部分恢复。

▼充盈球囊导引导管后，4-30mm球囊扩张颈动脉C1段后置入Wallstent支架，C4段远端置入Enterprise支架。

▼支架置入后，经球囊导引导管回抽40ml血，检查无血栓碎屑后抽憋球囊，造影显示左侧颈内动脉开通效果满意，前向血流3级，远端分支未见缺损及渗出表现后结束手术。

▼术后一周复查颈部血管CTA PCT，血管再通良好，双侧CBF、CBV对称，神经系统查体同术前，家属诉患者反应能力较术前明显好转，继续药物及康复治疗。

笔者总结

《一》

慢性颈动脉闭塞（chronic carotid total occlusion, CTO）是缺血性卒中重要的病因之一，约占10%左右。血流动力学原低灌注可能是其导致缺血性卒中的重要机制。近年来随着神经介入技术与材料的发展、急性缺血性卒中血管内开通治疗的证据支持和开通经验的增多，CTO病变的血管内开通治疗逐渐增多，且其技术和经验也在随着病例数量的积累逐渐成熟，安全性和有效性的报道逐渐增加，但其适应症的掌握、术前影像和血流储备评估、开通技术的规范化选择、与自然病史和药物疗效的比较仍有争论，需进一步探索和比较研究，目前仍处于个体化经验积累阶段，限于有经验的神经介入医师循序探索性开展。

笔者总结自己完成的100余例数CTO病变血管内开通治疗经验，按其闭塞部位、侧支代偿途径、远端血管床显影情况参考其他分型依据，分为以下几种类型：

从Ⅰ型到Ⅳ型开通率逐渐下降、开通风险也相应增加，开通技术选择和围手术期并发症预防策略也逐渐复杂，以后针对个体化病例各型病变的开通适应症、评估手段、开通技术选择和应用、并发症的预防、识别和处理，会在本专栏中逐一介绍。本例患者按病变分型属于Ⅲ型病变，左侧颈内动脉起始部闭塞，但有残端，颈外-眼动脉侧支代偿途径开放，眼动脉段以远血管床显影，存在血管内开通治疗的技术可行性。

《二》

脑保护装置（Cerebral Protection Device, CPD）在颈动脉狭窄性病变血管成形术中已广泛应用，可降低术中栓塞性并发症发生率，其有效性和安全性已得到证实。在CTO病变中应用脑保护装置仍处于探索和经验积累阶段。笔者经验，对于Ⅰ型CTO病变（岩骨段以上血管床显影）血管内开通治疗术中有条件最好做到全保护，保护装置类型和使用可参考下图：

《三》

对于Ⅱ型以上CTO病变（本例患者属于Ⅲ型病变）脑保护装置的选择则更加个体化，笔者在处理类似病变经验积累过程中也曾经历以下三个阶段（下图）：

第一阶段，不使用脑保护装置，普通导引导管联合多功能导管或中间导管、微导丝、微导管开通，奇怪的是这阶段20例开通患者中仅1例术后发生TIA，可疑微栓塞，均未发生术中开通过程中栓塞事件，可能跟例数较少有关，不能说明不使用保护装置就是安全的，但也许能为我们下一步选择此类病变的脑保护方法提供一些额外的参考信息，例如：这类CTO病变机化血栓附壁性更强，并不像想象中那样脆弱和容易脱落、开通过程中前向血流很弱，前向血流恢复往往是在最后原发病变部位血管成形或支架置入后，而这时大部分“不光滑”部位已经被处理，所以总体栓塞事件发生率并不高。

第二阶段，使用Mo.Ma脑保护装置(Mo.Ma Cerebral Protection Device)，虽然例数不多，有7例左右，虽未发生术中栓塞事件，但使用过程中也发现一些问题，操作更繁琐、开通病变必要的近端支撑力不足、颈外球囊阻断减少颈外侧支供血，对这类CTO病变颈外动脉往往是重要的侧支血流途径，对原本就很脆弱的脑血流储备能力无异又雪上加霜，如开通时间过长或开通失败，可能造成患者缺血症状加重诱发脑梗死、且费用问题也会增加术者压力，原本就脆弱的小心脏可能又增加了点负担，但对于明确闭塞时间较短、亚急性进展性颈内动脉闭塞、预计血栓机化程度较轻的闭塞病变患者，笔者还是倾向于使用Mo.Ma完全阻断更踏实。

第三阶段，球囊导引导管在临床应用，并在急性卒中血管内开通治疗使用经验的增多，笔者更偏爱在CTO病变中使用球囊导引导管，起到部分阻断或延缓血流，减少颈外动脉完全阻断的压力，对这些粘附力较强的机化血栓，分阶段延缓血流可能就能达到减少栓塞并发症发生的目的。别忘了上面提到的前期不使用保护装置时积累的一点小小的经验，但球囊导引导管在使用过程中也有一些问题需要注意：① 一样存在近端支撑力不足，有时需要充盈锚定球囊或近端使用长鞘增加支撑力；②使用过程中最好分阶段充盈球囊而并非全程充盈阻断，便于造影判断开通情况及需要重点处理的病变部位，当判断前向血流部分恢复，需要进行下一步闭塞段内通过器械操作时及时快速阻断，完成手术；③ 一些器械存在通过截面的限制，也要提前考虑。总的来说一句话分阶段、合理使用，如不能恰当使用，不如不用。

《四》

最后再轻轻碰触一下敏感话题，复合手术在CTO病变中的使用报道逐渐增多，并显示出其优势。笔者个人经验大部分CTO病变，尤其是Ⅰ型病变，有一定CTO病变血管内治疗经验的神经介入医生单纯血管内治疗开通率能达到80-90%，无需动用复合手术这把“牛刀”；Ⅱ型以上病变，无论复合手术还是血管内开通，两种方法共同的敌人都是复杂颅内病变的处理和开通后高灌注出血并发症的防范，熟优熟劣，仍有待比较。

笔者个人在临床遇到以下情况可能更倾向选择复合手术开通：①适应症明确，确定具有开通价值；②闭塞近端无残端、血管内开通无从下手；③血管内开通治疗失败，导丝在尝试通过闭塞颅外段进入颅内段（岩骨段以上）困难。复合手术作为一种稀缺医疗资源和人才资源配置，最好留给最需要和必要的病人。

《五》

郑重声明，以上所述纯属个人经验与大家分享，便于大家去其糟粕后借鉴，各类分型也为笔者自己参考归纳，便于记忆和交流，不作为“呈堂证供”，就个体病例随感而发，如有不当之处，欢迎批评指正。

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