妊娠合并亚临床甲减要治疗吗（妊娠甲减和亚临床甲减的治疗）

提示：准妈妈分不清楚甲减与亚临床甲减，其实治疗方法也一样。只要知道不治疗影响宝宝智商，必须及时治疗就行了！

近年来，随着激素检测技术水平的不断提高和对亚临床甲状腺疾病认识的不断深入，防治妊娠甲减，特别是妊娠亚临床甲减,保护胎儿正常的神经发育和提高后代智力水平正在成为产科学、优生学和内分泌学界的一个研究热点。对甲功正常TPOAb阳性孕妇进行左旋甲状腺素治疗后流产率和早产率降低，对妊娠亚临床甲减治疗后，后代智商明显提高的事实均提示对妊娠亚临床甲减和甲功正常TPOAb阳性孕妇进行治疗不但有效而且必要。

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１、妊娠亚临床甲减的治疗效果

有学者发现，用左旋甲状腺素治疗亚临床甲减孕妇后，其子女学龄期的平均IQ与健康人群一样，比未治疗者高了整整7分。这表明，左旋甲状腺素替代治疗能够避免亚临床甲减对胎儿神经发育的负面影响，降低子女发生学习障碍的风险。左旋甲状腺素替代治疗还能改善亚临床甲减对妊娠并发症的影响，使妊娠结局发生显著改变。虽然，目前国际上仍然没有关于妊娠亚临床甲减应用左旋甲状腺素治疗对后代神经智力发育影响的大样本、前瞻性研究结果。但是，鉴于妊娠亚临床甲减可能带来的不良妊娠结局和后代智力损害和左旋甲状腺素替代治疗可能存在的益处远远超过了潜在的风险，目前仍建议治疗亚临床甲减孕妇。

２、胎儿脑发育的过程

胎儿的脑发育要经历两个快速发育期：第1个发生在妊娠4～6个月，第2个发生在妊娠7个月到出生后2年。由于胎儿自身甲状腺功能的完全建立是在妊娠6个月以后，因此，第1个快速发育期的甲状腺激素只能由母体提供,第2个快速发育期的甲状腺激素主要来源于胎儿和婴儿自身的甲状腺，母体甲状腺激素起补充作用。脑发育研究显示，第1个快速发育期的母亲患甲减或亚临床甲减会影响胎儿脑发育，导致后代的智力发育障碍，这种损伤是不可逆的。如果在此前对甲减孕妇给予左旋甲状腺素治疗，儿童智力发育将不会受到影响。

为了保证妊娠早期母体对胎儿甲状腺激素的供应，满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。最理想的做法是在怀孕前即予以治疗，甲功正常后再怀孕。妊娠后仍须严密观察，及时增加替代剂量，并要求在妊娠全过程维持正常的甲状腺激素水平。妊娠甲减患者的治疗目标为血清TSH水平在妊娠早期不超过2.5mIU/L，可以低至0.001mIU/L；妊娠中期和妊娠晚期不超过3.0mIU/L。但由于hCG的影响，妊娠早期TSH受抑制处于偏低水平，会造成许多亚临床甲减孕妇漏诊。

３、妊娠期甲减治疗药物的选择及剂量调节

甲减的治疗药物选择左旋甲状腺素，不建议使用其他甲状腺制剂。左旋甲状腺素治疗剂量应遵循个体化原则。对妊娠前确诊甲减者，建议使TSH达到0.3～2.5mIU/L，最好将血清TSH控制在1.0mIU/L以下再怀孕。如果以TSH2.5mIU/L为界，孕前血清TSH＞2.5mIU/L的孕妇在妊娠过程中亚临床甲减发生率明显高于孕前血清TSH＜2.5mIU/L的孕妇的发生率(17.5%对1.3%)。成功怀孕后，也需要在医生的指导下进行个体化的剂量调整。通常情况下，怀孕后对左旋甲状腺素的需求量会比孕前增加30%～300%。血清TSH水平的控制目标为：孕12周以内0.001～1.0mIU/L，孕中期0.2～2.0mIU/L，孕晚期0.3～2.0mIU/L。左旋甲状腺素治疗的目标还应考虑FT4和T4的水平，一般血清FT4应保持在非妊娠成人正常范围的上限，不能低于参考范围下限加2nmol/L；血清T4应维持在非妊娠成人正常值下限的1.5倍水平（100nmol/L）。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为亚临床甲减者，应即刻开始左旋甲状腺素替代治疗，尽快使TSH达到控制标准。

左旋甲状腺素剂量增加的原因是妊娠状态下，孕妇和胎儿对甲状腺激素需求量的增加和TSH控制上限目标值的减低。从妊娠第6周开始，孕妇对甲状腺激素的需求增加。治疗达标的时间越早，对胎儿脑发育的影响也越小，最好在妊娠8～12周之内；有人认为孕20周之前都可以，这就要求初始剂量一定要足够大。对于怀孕后发生的甲减和亚临床甲减，左旋甲状腺素替代治疗的起始剂量应为50～75μg/d。

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４、调整左旋甲状腺素需要量的方法

①在妊娠前即开始接受左旋甲状腺素治疗的甲减妇女，妊娠期间剂量通常需要增加30％～300％；

②根据血清TSH升高的程度决定左旋甲状腺素增加的幅度。

由于孕早期孕吐等妊娠反应对左旋甲状腺素的吸收影响较大，一般而言，孕早期血清TSH水平达到2.5mIU/L时，给药量为每天25～75μg；超过5.0mIU/L者为50～125μg，超过20.0mIU/L者为100～175μg。每3～4周测定一次TSH、FT4和T4。根据监测结果，调整左旋甲状腺素剂量。TSH达标以后，每4～6周监测一次TSH、FT4和T4直至分娩。对严重的妊娠期亚临床甲减，在治疗开始的7天内可以用最终替代剂量两倍的左旋甲状腺素，使外周循环中的TSH迅速降至正常。孕妇自身免疫性甲状腺炎引起的甲减，则需要增加左旋甲状腺素剂量30%～300%；甲状腺切除等导致的甲减退，需要增加剂量70%～75%。当然，也有怀孕后不增加药量和生产后不减少药量的。

通常，产后左旋甲状腺素需要量在产后4周内恢复至妊娠前的治疗剂量，有25％的产妇不能恢复到妊娠前的治疗剂量。因此，产后不用调整药量，产后6周复查甲功，然后适当调整药量。怀孕后新发生的亚临床甲减孕妇产后有75%可能会停药，也需要在产后6周复查甲功，然后再评价是否可以停药。

甲状腺自身抗体阳性的妇女有发生产后甲状腺炎的风险，因此，怀孕前、妊娠期和分娩后的左旋甲状腺素剂量可能完全不同，且产后应继续监测甲状腺功能至少12个月。

总之，妊娠甲减和亚临床甲减对妊娠结局及胎儿的危害较大，因此，积极治疗对于保障母婴健康，减少新生儿出生缺陷和提高儿童的智力水平具有重要的意义。