胰腺囊性肿瘤是恶性的吗（观察还是手术切除）

作者：楼文晖

文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（7）

摘 要

随着人口老龄化和影像学检查的普及，胰腺囊性肿瘤检出率逐年升高。临床上常见的是胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)、黏液性囊腺瘤(MCN)、浆液性囊腺瘤(SCN)和实性假乳头状肿瘤(SPT)。鉴别诊断对决定该类肿瘤是行手术切除还是保守观察至关重要。胰腺囊性肿瘤的诊断主要依靠影像学检查。对需长期随访的患者，推荐行MRI检查。通过传统影像学、肿瘤标志物、EUS、胰管镜等各类检查手段，实现术前精确诊断，有助于制订个体化治疗方案。绝大部分SCN可予随访观察；而产黏液肿瘤(IPMN、MCN)需发现恶变相关高危因素，最后结合患者身体状况，确定行手术治疗还是随访观察。SPT已被归为恶性肿瘤，一旦影像学检查高度疑似SPT，应建议行手术切除。

胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗是临床上比较复杂的一项工作。一方面，胰腺囊性肿瘤临床检出率越来越高；另一方面，该类肿瘤生物学行为差异很大，部分患者需积极行手术切除以预防癌变，部分患者仅需一定阶段的随访，据随访过程中肿瘤变化确定后续治疗方案。因此，鉴别诊断对决定该类肿瘤是行手术切除还是观察至关重要。

一、胰腺囊性肿瘤的病理学分类和流行病学

1.病理学分类：

按照世界卫生组织(WHO)的分类，胰腺囊性肿瘤包括上皮源性肿瘤和非上皮源性肿瘤。上皮源性肿瘤有胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，黏液性囊腺瘤(mucinouscystic neoplasm，MCN)，浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)，囊性神经内分泌肿瘤，囊性腺泡细胞肿瘤，实性假乳头状肿瘤(solid pesudopapillary tumor，SPT)，副脾上皮样囊肿，囊性错构瘤，囊性畸胎瘤，囊性导管腺癌，囊性胰母细胞瘤，囊性转移性上皮性肿瘤等；非上皮源性肿瘤分为良性非上皮性肿瘤(如淋巴管瘤)和恶性非上皮性肿瘤(如肉瘤)。临床上常见的是IPMN、MCN、SCN和SPT，这几类肿瘤也是临床医师需重点鉴别诊断的。

2.流行病学：

近年来，随着人口老龄化和影像学检查的普及，胰腺囊性肿瘤检出率逐年升高。健康人群中，胰腺囊性肿瘤患病率约为2.2%，随年龄增长而增加。有症状人群中，胰腺囊性肿瘤患病率明显增高。Kimura等通过尸体解剖发现：有症状人群胰腺囊性肿瘤患病率为24.3%。Zhang等对1444例有腹上区症状的患者行MRI检查结果显示：胰腺囊性肿瘤患病率为19.6%；肿瘤平均直径为0.8 cm，且83.0%的肿瘤直径<1.0 cm，仅4.9%的肿瘤直径>2.0 cm。

随着胰腺囊性肿瘤检出率和患病率明显升高，一方面给患者带来心理负担，另一方面，长期、大量的患者随访也加重了社会卫生经济负担。并非所有确诊的胰腺囊性肿瘤都需行手术切除。但对于哪些患者需行手术治疗，哪些患者可以随访观察、甚至无需随访，从事胰腺病学的临床医师必须了解。胰腺囊性肿瘤的精确诊断对确定需行手术治疗的患者非常重要。

二、胰腺囊性肿瘤的精确诊断

1.传统影像学检查：

胰腺囊性肿瘤的诊断主要依靠影像学检查。诊断准确率方面，增强CT扫描检查和MRI检查比较，差异无统计学意义。但在判断肿瘤与胰管关系和附壁结节准确率方面，MRI检查优于CT检查。对需长期随访的患者，推荐MRI检查，可避免患者多次暴露于放射线检查。对需行手术治疗的患者，CT检查的价值在于判断肿瘤与主要血管间的关系。

2.新技术：

2.2.1 肿瘤标志物：

目前尚无敏感的肿瘤标志物鉴别胰腺囊性肿瘤良、恶性和恶变潜能。血清肿瘤标志物CA19－9水平在疑似IPMN恶变时可能有参考价值。肿瘤囊液DNA标志物，如GNAS和KRAS，可能有助于诊断产黏液肿瘤，但应采用敏感检测技术，如二代测序。

2.2.2 EUS检查：

是传统影像学检查的补充。单纯EUS检查不能区分胰腺囊性肿瘤具体类型，且对操作者技术依赖性很高。EUS造影检查对鉴别强化的附壁结节、分隔有价值，其灵敏度和特异度优于CT和普通EUS检查。手术指征明确的患者不需行EUS穿刺检查。当CT或MRI检查诊断困难时，EUS穿刺检查对鉴别SCN与产黏液肿瘤有帮助；结合细胞学和囊液肿瘤指标检测，有一定鉴别诊断价值，尤其是细胞学检测，需有高水平病理科医师配合，其诊断特异度高、灵敏度低。但有出血倾向患者禁忌行EUS穿刺检查。

2.2.3 胰管镜检查：

不是胰腺囊性肿瘤常规检查手段。对主胰管型IPMN，术中胰管镜检查可能有助于判断残余胰腺胰管病灶位置和范围。

（未完待续【接下文】）

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