国外维持性血液透析的现状及发展（从日本透析护理现状）

随着血液净化医疗技术的进步和发展，其治疗方法已经由最初的救命和延长生命，拓展到了更多的作为慢性肾功能衰竭患者追求生存质量的一种治疗方法。透析医疗的进步，呈现出了透析患者的老龄化，透析治疗的长期化，并发･重症化的三大特点，这就要求透析护士需要学习更多的知识，以应对透析医疗的复杂性和多样性，而在透析团队医疗中，护士所发挥的作用也显得越来越重要。

透析护士在透析团队医疗中的作用，不只是透析护理，还有保护残余肾功能、替代疗法的选择，导入透析时期，维持性透析治疗阶段等持续的生活调整和疗养的一系列支援。因此，医疗风险的管理，对于整体护理的专业化要求也将越来越高。另外，近年来透析患者所呈现出的老龄化和重症化的加速，需要充实更多的护理功能和保证护理工作的安全性。为了应对患者治疗的多样化，护士也需要加强学习特殊的专业技术。在日本，透析护士在透析医疗环境中的作用也在不断提升。

本文就第48届日本透析医学会研讨会上所讨论的内容——其他职业对透析护士的期待及透析护士发挥的作用，作一介绍。

理想中的血透护士形象

Ⅰ．医生·患者对透析室护士的期待

我们从医生的角度来看透析室护士的理想形象应该是这样的呢？对透析相关设施工作的护理人员的“职能、技术、姿势”向日本全国 53 个大学医院、医院、诊疗透析设施的担当医生进行了调研，问卷调查。其反馈结果是：医生对理想的透析护士形象无论从“职能、技术和姿势”而言，都应该是“技术熟练能独当一面的护士”“能够在透析中确实进行处理”。

医生期待的理想护士：技术熟练能独当一面的护士 护士应十分了解医生期待自己所要精通的协助业务,并在透析医疗中能确实的依靠熟练的技术·独当一面的及时地应对处理，并能协助医生做好患者的护理及指导。

患者期待的理想护士：护理技术熟练，热诚指导患者“对患者来说理想的护士”应是在实际工作中能以熟练的技术·独当一面能力做好护理工作，同时，善于做患者的心理慰藉･治疗以及生活等的“患者指导”。尤其是要“把握患者的心情,精神, 心理方面”的信息。

临床实际需要的护士除能解决临床实际护理工作外，透析护士还要具备职员教育和患者生活指导，患者的心理护理，透析疗法的准备·维护，患者的社会适应支援，社会资源的有效发挥等福利相关问题的解决能力。（图 1）

从以上的情况可以看出，“能够在透析中进行确切的应对处理”是最重要的，“对患者来说理想的护士”，精神心理方面的期待是最高的，所以也要做好疗养支援的应对。日本的现状是有一套很好的社会医疗支援体系，所以患者也有社会适应和社会资源的有效使用等生活调整中的福利相关的一些要求，需要护士的帮助，则就需要能够进行职员教育和疗养支援的专业性高的护士（图 2）。对透析领域的护士的要求越来越多，满足度也越来越高，则就需要很好的加强“技术熟练能够独当一面的护士”和“实际需要的护士”员工教育，这些也是今后的一大课题。

Ⅱ. 临床工学技士对护士的期望

日本医院的技师是世界上唯一具有临床工学技师资质的。在透析业务中也承担临床穿刺，患者指导，还有与护士重叠的一些业务。所以有关临床工学技师·护士的业务分担和人员配置数等的课题很多，但是为了临床工学技师和护士更好的协作，更高效地开展团队医疗，明确各自的业务内容、想法和问题点、探讨解决的课题是很重要的。为此，又对临床工学技师和护士进行了透析业务整体的意识进行了调查，并将优先度分为：①“优先进行” ②“由临床工学技师·护士共同担当” ③“与其他部门共同开展” ④“委托给其他部门”（表 1）。

临床工学技师·护士的主体性业务问卷调查意见

●临床工学技师的主体性业务：

透析系统的管理,透析液管理；透析装置开机准备·日常的维护管理；各种血液净化疗法的学习·操作；透析器的选择；血管通路血流量测量·透析室血管通路的管理和维护。

●护士的主体业务:

透析临床护理，患者生命体征的观察，患者状态的把握和判断，患者的自我管理指导， 日常生活援助，与透析直接相关以外的观察·处理（足部护理， 纱布交换等的帮助）......

●临床工学技师·护士共同的业务

从透析开始前的准备，透析机的启动到透析条件的设定， 血管通路的穿刺，透析室血管通路的维护管理， 透析过程中的定时检查， 透析中的生命体征检查确认， 直至血液回收之前的所有“技术操作”。

透析医疗中是有不同资质的专业人员组成,并开展以团队完成的.但有时，由于基础教育和职种的差异，会产生各种各样的问题。为了使透析团队医疗顺利进行，临床工学技师、护士必须充分理解彼此的作用、专业性进行业务分担和扩大业务。

Ⅲ 从社会工作者对透析护士的期望

日本的社会工作者，对肾不全患者从血液透析患者的保守治疗期， 透析导入期， 到临终关怀期等开展各种支援工作:诸如出院支援,心理慰藉等,但也面临不少困难。譬如，无家人接受的社会高危人群，无法接受透析的临终关怀等问题（图 3）。这种状况与医疗经济的恶化和家庭关系的变化等社会因素有关。另外,医院组织内尚未确立医生、护士、社会工作者等协作治疗、支援患者的技术、协作体系，也会产生一定的影响。护士在患者的老龄化、重症化不断发展的现在，要充分理解以往的自我管理至上主义提供给有自我管理能力的人的护理和提供给不能自我管理的人的护理，是有很大的差别，需要适时应对。另外，关于有效发挥社会资源的作用，有效发挥能更好生活的权利，确认如何利用社会资源是很重的。

另外，即使在医院的目标和医疗者的使命之间产生了矛盾时，患者也好，组织也好，都不要 轻易放弃，而要考虑有否更好的方案，要与相关组织协商以有效发挥组织的作用。社会工作者与 患者相比人数很少，因此，希望与患者接触最近的护士能够把握患者的需求，并及时提供信息以 共同交流。每天，在与患者的接触·交流中，以一种适合交流目的,内容和方法进行交心的交流是 很重要的。为了营造良好的医生、护士或者工作人员与患者的友好氛围,其中护士所要发挥的作用 是很大的。

IV.从生活支援的立场对护士的期望

●从对透析患者的生活支援角度研究·制定详细的护理计划

随着透析疗法的进步和健全的医疗制度的确立，1972 年开始血液透析患者可以接受维持性的透析。而随着医疗的进步，透析治疗的对象也从慢性肾炎的壮年患者， 向糖尿病性肾病导入透析的老龄患者变化， 护理的需求性也变得更为多样化，透析的长期性需不断的提供生活整体的援助。门诊透析患者除了接受透析的时间以外， 还是一名社会普通人要经营着生活， 护士要把病人当作生活者来看待， 有必要探讨如何更好的从生活支援的角度研究护理计划. 在接受护理服务时，护理经理需要制定详细的护理计划。此时，还会进行以生活支援为中心的具体课题分析。

●透析护士对患者的生活支援在透析部门工作的护士要有生活支援的意识，需要从患者实际生活的角度收集具体的信息。并与患者生活地区值得信赖的护理管理人员进行更好的合作，这是极其重要的。在透析医疗中，如何选择患者的最适合治疗方法，如何提高患者的生活质量，护士都需要有丰富的知识和护理上的经验。从支援居家透析来看，首先要了解患者·家属期待什么尤为重要。要掌握居家透析的患者和护理的一些特征，如居家透析患者中的男女比例男性更多，而护理者的 80%是其配偶。居家透析中护士的作用，如表 3 所示，导入前通过与患者及护理者的面谈，充分说明护理者的作用，进行教育训练，开始居家透析后，护士和患者应开展以减轻患者及护理者的精神负担为目标的合作。

Ⅴ.透析护理的专业性

随着日本透析患者人数的不断增加，透析相关的工作人员看护透析患者人数也在增加。但透析护士与患者之比并未得到增加。根据 2001 年底透析领域的职员数的比例看，当时，从事透析的护士约有 3 万人，透析患者数是219,183 人，护士与患者之比为 7.3：1。透析护士在透析医疗团队成员中人数是最多的，占透析医疗工作者总人数的 61%；从事透析临床工学士的比例;15% 医师：8%；营养：2%；社会工作者：0.3%， 护理助手及其他 14%。透析护士在严重短缺的同时，透析医疗技术的不断进步却对专业从事透析的护士的要求则日益提高。透析护理的专业及专业护士应具备如： ●透析护士的专业性涉及： 透析患者，透析机器，由血管通路 3 个要素 ●透析的专业护士应具备： 透析疗法相关的专业知识技术熟练观察，判断， 教育、指导的能力具备与患者及其家属和透析医疗团队成员等进行良好的沟通的知识和能力。

在透析护理的实际工作中， 为了能应对透析治疗中的各种问题，尤其是在发生严重的状况时， 透析护士的功力-知识・技术・观察・判断能力是很重要的。而这种能力的培养需要平日有计划的参加 肾功能不全·透析的系统学习， 机器类及实务相关的学习， 接受营养知识的学习，并通过视频等 形式的学习会，临床研讨会议，院内研修， 各种各样的血液净化法和肾移植的参观学习，或者参 加专业领域的学会·研究会，以提高透析护理的专业水平。

● 护理新人的教育

护理新人的教育是由一个前辈对一新人按照研修计划开展的。一般第 1 周到第 12 周为穿刺学 习。而后，前辈护士持续地，就知识、技能、姿态、主体性的意愿等，通过现场指导的预演来推进。从第 6 个月开始，新人即从对相对不太复杂的患者负责开展护理工作。而在积累实际工作经验之后，有必要进一步接受透析护理领域的专业教育，取得透析技术认定 师的资格。日常需根据治疗环境的变化和围绕患者的疗养环境的变化等积累更多的实际经验，通过 实践和专业教育的积累，更好的支援优质的医疗，使透析患者能够安全舒适的接受透析治疗，能更 好的提高生活质量。

●透析护理实践主要是

1.透析护士要从自身的意识中考虑角色的特殊性

关于透析护士的作用于我们对在透析医院·设施从事透析医疗的护士、医生、医疗人员的问卷 调查中得出结论：护士的在透析医疗中的作用是极其重要的。

护士的在透析医疗中：

为了实现安全的透析医疗需要认真确认透析环境的整备情况。

为了患者的舒适,要设法“减轻痛苦”和“减轻不安”。

为使患者放心接受治疗需要不断的耐心的和患者用心“交流”、“倾听”患者的意见。

为使患者更好的理解需要护士“充分的说明”、仔细的“听取意见、疑问”、要充分“尊重 患者自己的决定”做好心理护理， 为了实现优质的透析医疗，以“丰富的知识、娴熟的技术”，“防止误操作、穿刺失误”认 真“观察患者状态”，协助开展“自我护理支援”实施充分的透析。

*具体实施：

①举办穿刺达人座谈会:为避免穿刺错误或不熟练给患者带来痛苦，需不断磨练·提高穿刺技术。以护士、临床工学技师为对象，就穿刺技术达人的经验、心得进行交流，学习穿刺相关知识。

② 透析技术的教育:以入职第 1 年的护士、临床工学技师为对象，站在风险管理的视角开展教 育；医患纠纷时的对应如何处理教育，丰富透析相关的知识、技术的教育与提高。

③事例研讨会:以护士为对象，回顾护理工作，以培养护理观为目的。3 个月 1 个周期，各部门参加，就“陷入危机的肾功能不全保存期的患者”的护理，如何处理 “水分管理不良的高龄透析患者”等事例开展讨论。发表每个人的护理工作过程，体会等，以提高 了护理实践能力。

④ 心理咨询学习会:以如何应对有困难的患者的护理学习为目的。护士应注意控制自己的感 情，以能够对透析者进行心理护理为目的。

⑤ 自我护理支援:

·从肾功能不全保存期开始进行指导支援

·以透析治疗选择的知情，同意的指导支援

·导入期・维持期的自我护理的支援

透析者的自我护理教育

·可结合指导对象的理解度・知识・经验，制作相应的文本・连环画・戏剧・ VTR ・盒式磁带・小册子 等各种各样的教材进行指导。

·为了使透析患者能够接受治疗和做好自我管理，护士自身则需要加强学习，需要掌握实践能力，站在患者的角度对其生活方面的问题进行针对性的有效指导。对患者的疑问，要充分说明能 解决疑问的治疗目的・方法，并提供符合透析患者所需的信息。

2.血液透析患者的“终身教育”

血透患者因需要终身治疗以维系生命，所以要指导患者明确自身的伴随透析会出现的各种各样的 问题，而解决或改善这些问题与“生存”直接相关的根本性的“终身教育”的情况很多。透析间隔 体重增加，“自我管理不良”等。有时透析患者会因自身对自我管理不良而感到压抑的情况也很多。这就需要医患一起面对，发挥透析团队医疗的作用，透析室工作的护士、临床工学技师，以及药剂师、管理营养师、医师通过授课，和营养师调理实习，开展以“患者自身如何看待现状”和“自己 的课题是什么”为主题的小组讨论。而后由护士主持，在单间中与 3～5 名患者交流。一般患者会 对透析生活的不满和愤怒泄愤，也有患者表现出逃避和否认。还有会列举自己正在努力的地方和希 望得到认可的事情，对于患者谈及的问题，护士用真诚的态度对患者表示了比以往更加的认可。患 者也就会慢慢地仔细回顾各自的生活，倾心的交谈，开始产生共鸣。然后设定各自能够达成的眼前 的具体的自我管理目标。通过这种交流活动让患者加强自我管理的意识，理解要保证生活质量透析 在生活中做好自我管理是必须的，进而能够更切实的配合透析护士和医疗团队，医患共同面对，共同努力，共同感受自我管理的成果. 通过设定可能达到的目标，可以期待自己能解决问题。

结语

最后，从透析治疗的特性来看，为了提高临床护理的质量，需要系统地学习，需要使用熟练的专业护理技术和多学科，广知识的护理实践，有必要培养能够进行日常指导和能够具备咨询顾问的人才。日本由日本肾功能不全护理学会、日本透析医学会、日本肾脏学会这3个学会的认定，诞生了“透析疗法指导护士”。这一专业资格的诞生，使透析护理更趋专业化，而且进一步提高了透析护理实践的能力，也为提高透析护理质量做出了贡献。

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