化工事故调查与案例分析（经济增长与安全博弈）

“出现问题”与“快速整改”之间的博弈，始终伴随着这家公司的发展。

记者/王梓辉

(插图 老牛)

意外的致命事故

4月15日，初春的济南天气晴朗，除了常年消散不掉的雾霾，位于城市东北部郊区的董家镇与往常并没有什么不同。下午4点左右，董家庄村村民董其良骑着自行车准备去自己工作的药店上夜班。由北向南走，两三公里的距离也不算远，半路上一定会经过马路右手边的齐鲁制药董家生产基地，他们当地人一般直接叫它“齐鲁制药厂”，里面有齐鲁制药集团下属的两家子公司：齐鲁天和惠世制药有限公司（后简称“齐鲁天和公司”）及齐鲁安替制药有限公司。

但那天，他走到厂区门口的时候，发现那里停了两辆救护车，有不少人正在往车上拉伤员；又过了一阵子，警车也来了，从远处把这条马路封了起来，他这才察觉到事情不小。

齐鲁天和公司员工李熙川当时正在厂区里上班，因为齐鲁天和公司拥有超过10个生产车间，他所在的并不是出事的那个。但他很快听到了同事们的议论，“都说是第四车间那边用电焊改造管道的时候，不小心把别的管道给焊漏了，然后泄露出了不知道是什么气体，就把人给呛死了”。

救护车很快到了现场，公司也把第四车间围了起来，一个多小时后，李熙川才从新闻上知晓，这竟是一次死了10个人的“大事情”。根据不久后官方发布的消息，当天下午3时37分，齐鲁天和公司冻干车间地下室在管道改造过程中，因电焊火花引燃低温传热介质，产生烟雾，致使现场作业的10名工作人员中8人当场窒息死亡，其余2名工作人员在抢救过程中死亡，另有12名救援人员受呛伤。

去年才进入齐鲁天和公司工作的李熙川觉得这可能是一次意外，“因为我们的生产过程其实并不危险”。他对本刊说道。这个说法也得到了几位这家公司员工的支持。一位采访对象告诉本刊，她哥哥在那里已经工作了三四年，也是第一次遇到这种事故。

但外界的质疑声主要集中在“冻干车间”和“低温传热介质”这两个要素上。根据齐鲁天和公司官网显示，齐鲁天和厂区拥有冻干面积超大的无菌冻干车间群，因此事故通报里“冻干车间”的说法事实上并不能直接点明具体的事发车间。“天和主要的无菌生产车间都有这种冻干室。”李熙川说。

所谓“冻干”是粉剂状药物生产的必备环节，李熙川每天的工作就是穿好无菌服消毒后进入无菌冻干室，把按配比兑好的药水灌进冻干车，这些药水会在20多个小时后变成固体，他们再把这些固体处理成粉末状就可以了。

拥有37年冷冻干燥系统及设备研发经验的上海浦东冷冻燥设备有限公司首席技术官张耀平对本刊分析，按照事故发生在“地下室”的说法，齐鲁天和公司的冻干系统应该是“上下楼”的模式，即楼上是无菌操作的冻干车部分，楼下是给冻干车提供能量的机房。因为整个冻干过程基本都是由机器操作的，需要人参与的部分很少，所以这个过程里的危险性并不高，如果有危险，应该就发生在楼下的机房，“因为那里存放的是制冷主要用到的材料氟利昂和导热油”。

而这就是“低温传热介质”的争议之所在，它为什么会在管道施工过程中出现在那里？结合李熙川听到的“把别的管道焊漏了”的说法，张耀平推测，这种低温传热介质可能就是冻干系统所用的氟利昂。

“一般这种药用冻干系统都是氟系统的，大型的食品冻干才会用到有些人认为的液氨。”张耀平说道。而氟利昂作为一种广泛应用于空调等家用电器中的化学物质，它在常温下都是无色无味的气体或易挥发液体，本身低毒。但氟利昂遇到明火，或温度达到400℃时，会分解生成氮氟酸、盐酸、氯气、一氧化碳等有毒气体，吸入量过大和时间过长就会抑制呼吸功能，导致昏迷甚至死亡。

张耀平强调，按照安全标准来说，改造冻干系统的管道时，首先最起码要通风、断电，最后还应该把管道里的东西全部排放到一个容器里，然后再去改造管道，这样才会万无一失。与此同时，他认为现场应该也要安装能监测到氟利昂的传感器，“肯定要装这个东西的，要不然氟利昂本身无色无味，万一出事情了人都不知道”。

充满争议的药厂

“其实这两年药厂基本没出什么事，没想到一出就是这么大的事故。”在附近街道做清洁工的李玉芬也对本刊说道。另一位2017年10月入职的前齐鲁天和公司员工张倩则向我们详细说明了这家公司内部的安全操作细则。她回忆说，她当时进入公司的时候，先进行了一周的安全知识培训，一周后分到车间，又在车间培训了一周岗位上的安全操作，后面时不时还有各种安全考试，考不过还会扣工资。“所以我个人认为这次事故是操作人员没有操作得当，如果按照每个岗位的SOP（标准作业程序）来做，绝对不会出现此次事故。”

但这次严重的安全事故却再次把齐鲁天和公司拽入了安全隐患的漩涡中，也让很多人想起，原来这家公司在几年前曾经连续发生过安全事故。

董家镇上的人几乎都记得，两年多以前，2016年10月10日晚上，齐鲁制药厂的厂区里发生了一次很大的爆炸，有村民回忆说，“感觉像是地震了一样”。那次事故因为发生在下班以后，是废水回收车间的回收罐发生泄爆导致的爆炸，所幸没有出现人员伤亡。但齐鲁制药厂也为此进行了整改，齐鲁天和公司正式停产，公司当时的7个车间还全部贴上了封条。

再往前一个多月，2016年8月16日，还是这个厂区，其中一个车间的房顶突发大火，幸好扑救及时、无人员伤亡，当时相关部门就要求齐鲁天和公司进行整改并通过验收。连续发生的事故也让周边的居民愈发不满，尤其是附近多所学校的学生和他们的家长。

沿着厂区正门前南北走向的郭董路，这里分布着整个董家镇经济民生的核心组织。厂区大门向北200多米就是董家镇政府所在地，再向北紧挨着的就是董家镇中心小学和中心幼儿园，而它们的对面则是一所刚刚搬走了的省级规范化学校——历城二中。

去年才从历城二中毕业的学生韩玉洁向本刊回忆说，除了2016年的两次事故外，仅她记得的类似事故还有好几起，她印象最深的一次发生在2015年下半年某天的凌晨1点，当时她们整个宿舍已经入睡，但却被药厂突然发出的爆炸声和火光惊醒，她的父母第二天特意打电话来询问她是否安全。

事实上，虽然历城二中建校更早，但齐鲁制药厂的厂区最初也没有像现在与它们离得这么近。齐鲁制药厂董家镇基地在上世纪90年代建设之初，双方之间有约1000米的隔离带，只不过二者在这些年各自都迎来了快速的发展阶段，在不断的扩张中，双方不得不越靠越近，最终变成了只有一墙之隔的距离。学校不仅要担心生产上的安全问题，还要忍受药厂排出的废气。

2018年8月，有60年建校史的历城二中刚刚从他们原来位于齐鲁制药厂厂区旁边的旧址搬到了几公里之外的新校区，而学校发出搬迁通知的时间正是2016年10月14日，也就是那次“像地震一样”的爆炸事故后4天。

历城二中多位家长和老师曾在第二天戴着口罩去济南市相关单位抗议，要求关停齐鲁制药厂。经过协商，历城二中的工会副主席和两名老师参与了企业整改的监督，齐鲁制药厂保证在没有整改合格、接到主管部门指令之前，不会私自开工生产。

2016年10月24日，山东省政府发布环保专项行动检查情况通报，其中因“危险废物未按规定进行分类收集，危险废物标识不全”，齐鲁天和公司登上这份“环保黑榜”，被列入涉危险废物环境违法企业名单。随后齐鲁天和公司对此进行了整改。

除了安全事故，学生和村民们也会抱怨药厂排出的废气严重污染了周围的环境。查询山东省生态环境厅的网站，能看到厂区2.5公里以外另一所大型中学——山东省实验中学东校——的学生在去年下半年也多次对齐鲁制药厂进行过污染举报。而调查结果显示，2018年9月10日，历城区环保局委托第三方检测机构对董家基地整个厂区的有组织废气和无组织废气进行了检测，检测结果均达标。但从那之后，厂区北侧也被要求安装了无组织气体在线监测设施，并在生产基地大门口安装了电子屏幕，实时发布各项无组织气体的监测数据。

“我们也不知道为什么显示的监测数据都符合标准，但还是能闻到很大的异味。”小吃店老板对本刊说道。

一边整改，一边发展

虽然争议不断，但齐鲁制药厂一直在这些争议声中一边整改，一边快速发展。整个齐鲁制药集团在2014年销售收入达到100亿元后，又在2017年迈过了200亿元的门槛。这也从某种程度上反映了这家企业在当地的重要性。

从经济层面，齐鲁制药集团位列中国医药工业百强企业第八名，连续五年进入山东省纳税百强榜，对当地经济和就业有很重要的贡献。除了位于董家镇的齐鲁天和公司及齐鲁安替制药有限公司外，他们在济南市还有两家子公司，每家公司的职工都在千人以上。

2018年2月，他们再次投资55亿元，又在董家镇上马了一个“齐鲁制药董家制剂厂区”的新项目，此项目投产后，每年可实现销售收入约62亿元，税收约5.8亿元，新增就业岗位1800个。

前员工张倩告诉本刊，她能进入齐鲁天和公司工作，原因是她的姑父在里面工作。而她的妈妈此前也在这家公司工作过几年，她的哥哥现在还在齐鲁制药集团附近的另一家子公司齐鲁动物保健品有限公司（后简称“齐鲁动保公司”）上班。作为董家镇当地的村民，他们一家子都觉得在药厂上班挺好的，“工资不低，待遇好，离家也近”。她离职的原因纯粹是因为在药厂上班要熬夜，女孩子受不了。

十几年以前，董家镇附近的村民大多还是以种地等农活为生，但随着齐鲁制药厂的不断扩张以及不远处高铁线路的修建，从八九年前开始，这里的村民就逐渐放弃了做农活。一方面是因为董家镇的水源出了问题，不仅为保护高铁线路不能随意挖井打水，而且打上来的水也有异味，董家庄村委不得不出钱在村里建了个水站，把挖出来的水过滤之后再给村民食用，董家庄村民每家都得拿着水卡来打水；另一方面，去药厂上班显然比在外面风水日晒种地轻松许多。

淄博职业学院制药专业的大四学生纪小风曾在齐鲁动保公司实习过半年时间，当时整个齐鲁制药集团去他们学校开招聘会，然后再把他们分到下属的各个公司。“去之前我们都觉得能去齐鲁是一个比较好的机会。”纪小风对本刊说，原因是“给的钱多”，还给他们安排了五人间的宿舍。作为实习员工，他们每个月能拿到3000多元的到手工资，这在他们同学中的确很有吸引力。

但随着这次事故的出现，齐鲁制药厂背后本就没有完全消除的危险性再次被搬上了台面。除了称赞齐鲁给的工资不错之外，纪小风也会向我们抱怨当时的工作环境不佳。“进车间后，有一小部分是比较干净整洁的，那种就是领导来检查时带他们去看的；其他很大部分都很乱，药粉和袋子箱子之类的东西扔得满地都是。”

去年11月26日，欧洲药品管理局（EMA）下属的EudraGMDP数据库发布了齐鲁天和公司的不符合报告，根据该报告，奥地利药监局在检查中共发现约30个缺陷，认为该公司的生产区域、设备、清洁工艺、维护、储存、公用系统和质量监管不适于在GMP（良好作业规范）条件下生产产品。但一天之后，齐鲁制药官方公众号就发布了《齐鲁天和惠世制药有限公司获欧盟GMP证书》的文章。这种在“出现问题”与“快速整改”之间的博弈始终伴随着这家公司的发展。

而这次的事故想来又会让齐鲁制药厂再次对内部安全进行整改，只不过10条人命的代价难以令人承受。还在齐鲁天和公司上班的李熙川告诉本刊，除了出事的第四车间停产整顿之外，他们其他的车间仍旧在正常开工，“企业还是要继续运行下去嘛”。

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