神经系统影像表现（神经疾病影像学诊断）

神经疾病影像学诊

一、概述

(-)CT诊断价值

对瓣内疾病CT 的诊断价值是肯定的， 其对脑肿瘤 、 冠脑外伤、 颅内出血、 缺血性脑血管疾病、脑积水 、感染与寄生虫病和先天性畸形有很好的诊断价值。虽然有时CT对小的脑动脉瘤 、先天性血管畸形诊断仍有一定困难，但对于显示它们的并发症如出血，则价值较大．

（二）CT血管造影术（CTA）诊断价值

CTA是一种微创的血管显示技术，在扫描过程中．首先是确定兴趣区〈即成像范围〉，在兴趣区内进行低电压和低毫安的轴位扫描，以便确定起点和终点． 扫描层厚一般为1mm。 螺旋扫描完成后进行CTA的后处理。

目前已有3种CTA的显示方法：

①遮蔽表面显示；

②最强信号投影：

③斜〈曲〉面合成。 近年来，随着影像学的发展，磁共振血管摄 影术（MRA）和CTA因相对无创伤性而成为临床评价血管疾病的方法之一，与MRA相比，CTA可 以从不同角度显示血管结构，成像速度快，不受或少受呼吸、心寒、吞咽、蠕动等因素的影响，并可以识别钙化斑块。

（三）CT灌注（CTP）临床应用

对颅内疾病特别是脑血管疾病的诊断有重要价值． 其可快速评价脑梗死和脑出血病人的病灶周围和全脑血流情况，从而指导脑卒中患者的治疗；对脑血管畸形、脑动脉瘤术前与术后的脑组织 血流灌注情况进行评价， 可用于观察手术效果． 此外，在脑肿瘤 、炎症性疾病等方面也具有一定价值．

（四）碰共摄成像（MRI）诊断价值

MRI对脑肿瘤 、 冠内炎性病变 、脑白质病变、脑血管病 、先天畸形等的诊断比CT更为敏感， 可发现早期的病变；此外，MRI具有密度分辨率高的特点和任意角度扫描的优势，因此对病变的定位也更加准确． 与CT 相比较，由于没有颅底骨伪影的干扰，对颅底以及脑干的病变显示得更清晰。

(五）MRA临床应用

1. 血管狭窄或闭塞 MRA最重要的临床应用是评价颈动脉分叉处的动脉粥样硬化性疾病，常规MRI对脑血管病变只了解缺血损伤的分布和范围，而 MRA与MRI结合应用可进一步评价颈动脉分叉处闭塞性病变的严重程度．

另外 ， MRA在 颅内血管性病变，如 动脉闭塞性疾病、血管畸形及动脉痕方面也有其 优越之处，如在显示动静脉畸形(AVM ）血管团与其主要的引人、引出血管的三维空间位置关系方面很有价值，另外可用作溶栓治疗急性大脑中动脉栓塞的非损伤性检查方法． 但总体来说，其空间分辨率仍低于血管造影，目前只作为一种血管病变的筛选手段和方法，并不能完全替代血管造影．

2. 动脉痛和血管畸形 MRA可以显示较大的颅内动脉瘤和血管畸形。

(六)功能MRI

功能性磁共振成像（fMRI)广义上指与脑功能检查有关的所有MR序列，包括弥散加权成像、 灌注成像 、血氧水平依赖成像和 磁共振波谱；狭义上仅指 BOLD 方法．

1.弥散加权成像（diffusion weighted ima-gi吨，DWI)

(1) 超早期脑梗死的诊断以及缺血半暗带的检出．

(2) 颅内肿瘤的辅助诊断

(3） 脑自质病的研究．

2.MR脑血流灌注加权成像（perfusion weigh­ted imaging, PWI) 脑血管病发病率高、致残率高和病死率高，严重危害人类健康。 在急性脑血管病中，约80%为急性脑缺血性疾病．

多年来，对急性脑缺血性疾病的早期诊断和早期治疗一直是医学界的攻关课题． 随着溶栓技术的改进以及溶栓药物的发展，脑缺血早期实施动脉内溶栓已成为重要的治疗方法． 显然，常规的 CT和MRI检查已不能满足临床的要求． 磁共振脑血流灌注成像除了能早期发现脑缺血区外，还对脑梗死发生后再灌注和侧支循环的建立和开放非常敏感，可显示缺乏灌注〈梗死区〉和低灌注〈 半暗带）的脑实质，在急性脑缺血的诊断以及治疗监测上具有重要作用。

脑缺血区由中央的梗死区和周围的半暗带构成半暗带由侧支循环供血，神经元电活动停止。

由于侧支供血仅能维持膜稳定，长时间的低灌注终将导致脑梗死． 中央梗死区在脑缺血后 5min即可出现。 因此，目前的内科治疗目的主要是恢复 半暗带的血供． 有研究表明，当局部脑血流灌注＜40ml/(1 OOml • min）时人体将出现症状，＜15ml/(lOOml • min）时脑组织会发生不可 逆损伤． 脑梗死一旦发生，不会因血流灌注恢复而逆转． 早期诊断和早期治疗对缺血脑组织及时、有效的再灌注尤为重要．

目前，磁共振脑血流灌注成像已经应用于临床脑缺血疾病的诊断，尤其是早期脑梗死的诊断． 磁共振脑血流激注成像可以比常规MRI更早地发现脑缺血病灶． 在脑缺血的不同时期，磁共振脑血流灌注成像 表现各异 ．

当MTT明显延长 、rCBF明显减少而rCBV减少 时，提示脑组织血流灌注不足；当MTT延长而rCBV正常或增加时，提示侧支循环的建立 ；当MTT缩短或正常，rCBF正常或轻微增加，而rCBV增加时提示脑组织血流的再灌注；当 rCBF与 rCBV均显著增加时则提示脑组织血流过度灌注不足。

Kim等报道了一组病例．脑梗死区患侧rCBV明显低于健侧．差异具有统计学意义. Scorensen等报道了9例超 急性脑梗死的 病例，磁共振脑血流灌注成像显示患侧平均 rCBV仅为健侧相应部位的14%. 此外，磁共振脑血流灌注成像还可用于监测脑梗死治疗后的恢复状况，并指导临床治疗方案的修正．

磁共振脑血流灌注成像除了对急性脑缺血疾病的早期诊断有明显应用价值以外，在脑血管异常性疾病、脑肿痛及某些继发性脑变性病的影像学研究上亦有重要应用价值和研究价值． 根据脑肿瘤组织、正常组织以及水肿组织 微循环上的差异，可提供肿瘤实际范围的参数，为临床治疗提供重要参考依据。

此外，在脑胶质瘤术后区分术区脑组织正常反应及肿瘤残存／复发上亦有明显应用价值。 国外有学者对脑膜瘤栓塞前 、后进行了磁共振脑血流溢注成像研究，认为rCBV像为临床 提供了脑膜瘤的血流动力学信息，是监测栓塞治疗的有前途的方法．

由于磁共振脑血流灌注成像提供了微循环的信息，因此对某些继发性脑变性病，如继发性帕金森病等的早期影像学诊断提供一种可行的方法．国外有学者利用吸入二氧化碳或静脉注射乙酰唑胺的方法观察脑血流动力学的应激变化情况，这对慢性脑血管病脑组织血流储备的研究有重要意义。

总之，磁共振脑血流灌注成像可提供直观定性信息，也可提供脑组织微循环血流动力学定量信息，提高了对一些疾病的诊断水平，是一种比较理想的同时反映形态和功能的检查方法． 关注MRI 至少提供与放射性核索显像相同的敏感度和特异度，但是其固有分辨率更高，易于与常规MRI图像融合，检查省时、性能价格比更佳等，均优于放射性核素技术。 我们相信，随着方法学的进一步完善， 其应用前景必将更加广泛。

3. 血氧水平依赖于脑功能成像 迄今为止， fMRI的临床研究及应用已经取得很大的进展，主主要包括以下内容：

(l)fMRI与PET对比应用，研究视觉、听觉、 运动和认知活动是脑皮质功能区，结果表明fMRI图像的空间分辨率比PET高两个数量级，两者的研究结果具有相关性．

(2）探索fMRI成像参数对图像质量的影响， 包括：图像的体积大小、回波时间、磁场强度等因素与£MRI信号强度变化的关系。

(3）利用£MRI进行脑肿瘤、脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病等疾病的早期诊断研究。

(4）应用选择性化学位移快速梯度回波成像或 者EPI与MRS相结合，研究在视觉、听觉、运动和 感觉剌激与病变治疗前后脑皮质功能区代谢产物变化的关系，以揭示脑皮质功能区的代谢机制。

(5）术前确定大脑皮质功能区的位置及其与病灶的关系，以评价手术可切除范围、避免手术的副损伤， 帮助神经外科医生制订手术计划和确定安全手术路径，尤其对微创手术〈如质子刀治疗〉具有重要作用．

4. 质子自旋标记灌注成像（arterial spin labe­ling, ASL) ASL的临床应用范围与CT灌注成像 和MR灌注成像类似. ASL图像的信噪比较差， 仅有单一的CBF参数，因此仅适合于大面积脑缺血〈包括脑梗死前期脑局部低灌注和超急性期脑梗死〉患者的检查 。

5.磁共振频谱分析（magnetic resonance spec­troscopy, MRS) 临床应用MRS临床应用最多的领域是脑肿瘤的诊断和鉴别诊断。

6.DSA诊断价值 DSA是一种有创性血管检查技术，近年来，精细的非创伤性影像技术迅速增多，DSA已经很少作为中枢神经系统的首选检查方法。但对于很多疾病的确诊以及更好的指导治疗，DSA仍然是检查脑血管疾病的重要方法之一。

7.核素诊断颅脑核素诊断包括单兔子发射断层显像（single photon emission computerized tcmogra­phy,SPECT）和正电子发射断层显像（positron emis­sion computerized temography,PET) 其目前在神经系统中的应用主要为脑血流灌注显像、脑肿瘤洋相 显像、脑脊液显像及脑代谢和受体显像方面。其在中枢神经系统中的应用价值有限，且其价格昂贵，故目前普及性远不如CT和MR，并不作为脑内疾病的常规检查项目，因此此书不做详细介绍。

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