得了骨髓增生异常综合征能活多久（为什么会得骨髓增生异常综合征）

什么是骨髓增生异常综合征（MDS）？发病机制是什么？如何诊断分型？预后怎么样呢？怎么治疗更好呢……高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院李智慧医生为患者和家属朋友进行了全面细致科普，希望为大家带来指导和帮助~

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骨髓增生异常综合征（MDS）是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，主要表现为无效造血、难治性血细胞减少，既有骨髓衰竭特征又有向急性髓系白血病（AML）转化的高风险。

1976年后随着对疾病认识的发展，将MDS分为RAEB、CMML等类型，直到2016年世界卫生组织（WHO）将MDS的分类确立为MDS-SLD、MDS-MLD、MDS-EB1、MDS-EB2、5q-syndrome、MDS-U等几种类型。

MDS是一种老年性疾病，好发于70岁以上人群。MDS年发病率为2.1-12.6/10万人，70岁以上人群的发病率是普通人群的25倍，平均诊断年龄为70-75岁，而中国的发病年龄为49-62岁。MDS的发病还具有地域特征，亚太地区患病人群占总患病人群的一半以上，我国的发病率也一直居高不下。此外，老年、男性、应用化疗/放疗等抗肿瘤治疗史、有接触有机溶剂等环境毒素接触史、吸烟以及一些先天性/遗传学疾病如范可尼贫血等是导致MDS发病的危险因素。

MDS的发病机制是什么？

MDS的发病机制十分复杂，免疫攻击、环境暴露、衰老、放疗和化疗等因素导致微环境变化、免疫失调、成骨细胞功能障碍、体细胞基因突变（表观遗传调控基因及剪接体基因突变）、表观遗传学改变（启动子甲基化）、联合单倍体功能不足等，进而会导致祖细胞凋亡增加、分化缺陷出现克隆性扩增，导致MDS启动细胞向AML转化。因此，MDS的发病与细胞遗传学、免疫系统及骨髓造血微环境等多种因素相关，是一个多步骤的过程，仅一个等位基因的缺失/失活很少会导致肿瘤的发生或恶性克隆的增殖。

2020 NCCN指南中也提示，MDS的发病是由ICUS、IDUS、CHIP、CCUS逐渐演变到MDS的过程，体细胞突变、克隆性染色体核型异常、骨髓造血衰竭、全血细胞减少等也呈渐进发展。

MDS如何诊断分型？

2016年，世界卫生组织（WHO）根据血液学特征及骨髓形态特征将MDS分为MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）、MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）、MDS伴多系血细胞发育异常（MDS-MLD）、MDS-EB1、MDS-EB2、分类不明确的MDS（MDS-U）、5q综合征（5q-syndrome）、儿童难治性红细胞减少症及MDS-EBT等类型。其中MDS-EB1、MDS-EB2、MDS-EBT的区别在于外周血幼稚细胞比例分别为2%-4%，5%-19%，5%-19%；骨髓幼稚细胞比例分别为5%-9%，10%-19%，20%-29%。

2017维也纳关于MDS诊断的最低标准指出，满足2条必要条件、1条确定标准及2条辅助标准即可诊断MDS。其中SF3B1突变MDS还有单独的诊断标准，包括血细胞减少、体细胞SF3B1突变、骨髓原始细胞＜5%、外周血原始细胞＜1%、排除能够按照WHO诊断标准分型的MDS、正常核型或发育异常但不包括5q/ inv（3）/3q26的、可合并其他体细胞突变但不能存在RUNX1/EZH2突变。

图. 2017维也纳最低标准

实际上，MDS的诊断在一定程度上仍然是排除性诊断，需要排除维生素B12和叶酸缺乏，接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性的化学制品或生物制剂等，慢性病性贫血（感染、非感染性炎症或肿瘤）、慢性肝病、HIV感染，自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病，重金属中毒、过度饮酒，以及一些其他可累及造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、大颗粒淋巴细胞白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性白血病及其他先天性或遗传学血液病。

哪些MDS预后好？哪些预后差？

目前，MDS的预后评分采用了2012修订版国际预后评分系统（IPSS-R）。在IPSS评分系统中将MDS按照骨髓原始细胞数、染色体核型、血细胞减少种系分为5种预后分层。

IPSS评分系统

其中血细胞减少定义为血红蛋白＜10、中性粒细胞＜1800、血小板＜100000，只有0-1系血细胞减少评分为0分，2-3系血细胞减少评分为0.5分。

在染色体核型的判断中，提示好的预后是指正常染色体核型、仅有-Y、del(5q)、del(20q)；预后中等的指 8、single misc或是双染色体异常；预后较差指≥3个染色体核型异常，或者是7号染色体异常。

根据评分可分为低危、中危1、中危2和高危四组，不同危险分层的中位生存期与至疾病进展时长有所不同。

IPSS-R评分系统

而在IPSS-R中，则增加了对细胞减少程度、年龄、LDH、血清铁蛋白、β2微球蛋白、纤维化和PS等的度量。

根据IPSS-R评分系统，MDS的预后风险分为非常低（≤1.5分）、低（1.5-3分）、中等（3-4.5分）、高（4.5-6分）、极高（＞6分），预后评分与患者的中位生存期及向AML转化的风险有关。

另外，2020 NCCN指南还指出了30种与预后相关的基因，包括TET2、DNMT3A、ASXL1、EZH2、SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、CBL、NF1等，这些基因对治疗反应、药物选择和预后情况都有影响。其中，SF3B1属于预后较好的基因，TET2、STAG2、CBL属于预后中等的基因，DNMT3A、ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、BCOR属于预后不良的基因。MDS患者可能携带某一个基因突变，也可能携带多个基因突变，携带的基因突变越多，预后生存情况越差。

总的来说，MDS的预后除了跟疾病本身的分型、实验室指标、分子生物学特点有关外，还与其他脏器的合并疾病、患者自身状态等因素有关。

MDS应该怎么治疗？

对于不同危险程度的MDS患者来说，治疗目标也有所不同。国际工作组（IWG）建议，低危MDS的治疗以摆脱输血依赖、提高生活质量为目标，治疗以支持治疗、免疫调节剂、免疫抑制剂、生长因子、TPO-RA为主；高危MDS治疗以延缓疾病进展、延长生存为目标，治疗以传统的支持治疗和化疗、去甲基化治疗以及异基因造血干细胞移植为主。

对于IPSS评分＜1、IPSS-R评分＜3.5分的较低危患者，无症状仅每1-3个月监测血象即可，有症状的患者根据血细胞减少情况进行相应的支持治疗。目前美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了EPO、GCSF、阿扎胞苷、地西他滨、来那度胺、地拉罗司等药物用于低危MDS的治疗。

对于高危MDS来说，年龄＞65岁的患者或年龄＜65岁但无合适供者的患者可以选择对症支持治疗或阿扎胞苷治疗；年龄＜65岁且有合适供者的患者，应进行异基因造血干细胞移植治疗。因为目前来说，HSCT是较高危MDS能够根治疾病的唯一办法。一项研究显示，对于高危患者，异基因造血干细胞移植20个月的生存率为39%，而阿扎胞苷仅为7%；另外一项国内研究也显示，骨髓移植的总生存率超过50%，而去甲基化治疗和化疗生存率非常低。对于去甲基化治疗失败的高危MDS患者，骨髓移植治疗的生存率仍然接近50%。

国际专家共识小组建议：对于低危、自身条件差的患者可以不选择移植治疗，但自身条件允许的情况下，如果没有特别高危的因素，可以观察或支持治疗；如果有高危因素或支持治疗失败应当选择异基因造血干细胞移植。对于高危患者，自身条件差和无合适供者的患者可以不选择移植治疗，其他患者均应当选择异基因造血干细胞移植治疗。另外美国血液学会年会（ASH）上一项研究报告指出，去甲基化药物虽然毒性较低，但是并不能治愈MDS，只能延长9个月左右的生存期，如果有合适供者，还是应该选择异基因造血干细胞移植达到彻底治愈MDS的目的。

总的来说，MDS是一组异质性疾病，需要进行分层化治疗和个体化治疗，对于低危患者主要以对症支持治疗为主，尽可能减低细胞毒药物的使用；对于高危患者应尽早评估移植的可行性，尽可能提高疗效和生存。

■ 专家介绍

李智慧医生

高博医学（血液病）北京研究中心

北京博仁医院血液二科（移植技术）三病区

副主任医师

首都医科大学医学博士；中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员。

在BoneMarrow Transplan，Leukemia & lymphoma，Journal of Pediatric Hematology/Oncology等杂志发表数篇SCI文章；数次在欧洲骨髓移植年会EBMT，欧洲血液年会EHA，亚太骨髓移植年会APBMT，美国血液年会ASH等国际血液学大会上发及壁报交流。

在造血干细胞移植( HSCT)治疗白血病、MDS、淋巴瘤、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征等疾病及移植合并症的防治方面具有丰富的经验。

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