腕关节疼痛的解决方法（腕关节疼痛该如何评估）

腕关节疼痛的存在可能导致整个上肢功能受损，从而极大地影响患者的生活质量。

鉴于腕关节疼痛的病因范围广泛，治疗医生应在病历和检查期间保持高度怀疑。

在患者检查期间收集症状表现（连同辅助研究）是为了做出最有可能的诊断。正如预期的那样，进一步了解潜在的解剖异常对于精确诊断至关重要。

病历

获得详细的病历往往有助于缩小对一些潜在病因的鉴别诊断。诊断腕关节疼痛通常是一个挑战，在某种程度上是由于人的腕关节（骨骼、软组织、关节外和关节内病因）中发现的大量结构以及其复杂的生物力学特点（表2.1）。

在病历采取的第一步中，患者应该能够表达任何与他（她）的症状有关的细节。该步骤在临床期间使患者对适当的环境产生同感，并增强患者对未来诊断和治疗步骤的依从性。之后，医生应该按照有序的顺序书写病历，收集最具临床相关性的事实，如疼痛特征、其他症状和诱发因素的存在。

疼痛

一些疼痛特征是值得记录的，如它的质量（痉挛，迟钝、疼痛、尖锐、刺痛、严重或弥漫）、频率、持续时间、强度、辐射以及可能引起疼痛的运动。神经损伤通常表现为与烧灼感相关的剧烈疼痛。

另一方面，一种深度的持续的、钻心的疼痛主要伴随着骨折。韧带损伤引起的疼痛通常是间歇性的，并且容易在运动中引起。

此外，症状的位置有利于指导诊断。局部疼痛的存在可能指向韧带断裂，而神经压迫（由于腕管综合征）常常伴有弥漫性不适。

身体检查

医生应进行系统的身体检查，首先要对上肢进行全面的视诊。腕关节处明显的肿胀、瘀斑或皮肤变化可提供主要的线索以便了解受伤机制。腕关节的严重畸形通常表明了一个明显的病理过程，可能是由于先前的骨折脱位、软组织和（或）关节肿胀。桡骨远端骨折通常是导致这种畸形的原因，表现为腕关节的桡偏，以及腕骨在桡骨上的移位。桡骨远端的错位可能导致外在的腕骨不稳定和腕关节疼痛。桡尺远侧关节的破坏也会产生腕关节畸形。

检查后，医生应首先触诊腕关节的非疼痛部位，然后继续触诊最大的压痛部位。这个顺序是至关重要的，因为一旦引发疼痛（不适），患者可能会变得优虑，阻止进一步触诊。解剖学知识，尤其是表体解剖学知识可以在腕关节检查时有很大帮助。

所有腕部结构都应触诊并与对侧进行比较。根据患者的病史和疼痛程度，对腕关节进行系统的周向触诊。我们通常从桡背侧角开始，进展到尺背侧，然后到掌侧面。疼痛和压痛部位暗示着潜在结构的病理，然而我们应该考虑腕关节结构错综复杂的三维特征（表2.2）。

随后，应测试腕关节的主动和被动运动范围以及握力，并与对侧腕关节进行比较。我们通常用测角仪测量屈曲、伸展、桡偏、尺偏、旋前和旋后。除了在极端运动范围内存在疼痛之外，腕关节之间的运动范围的差异会带来重要的信息来缩小鉴别诊断的范围。评估神经血管状态也很重要，特别着重于正中神经、桡神经和尺神经的完整性，以及双手血液循环（Allen试验）。

常规触诊可能不足以再现患者的症状，因此，需要进行激发试验来确定引起疼痛的特定解剖结构。这些激发试验应用外力作用于特定的解剖结构，进而引发预期的临床反应。阳性试验与特定腕关节病理诊断密切相关。虽然这些动作的特异性并不总是很高，但在一个具有挑战性的动作中的阳性发现与患者的临床数据（病史、 其余检查和无创成像）相结合，几乎总能得出决定性的诊断。

阳性试验

➤舟骨移位试验：提供了舟月稳定性和舟骨周围滑膜炎的定性评估与对侧无症状腕关节的比较。

➤基本上，该试验旨在当腕关节桡偏时，引起位于桡骨背侧缘的舟骨近极的半脱位。

➤这个动作是通过从尺侧的角度抓住患者的手，将医生的拇指放在舟骨远极的掌侧面上。

➤通过将腕关节从尺侧桡偏，检查者向舟骨远极施加压力，从而防止舟骨正常弯曲。

➤对于伴有韧带松弛或不稳定的患者，拇指压力和邻近腕骨正常运动的联合应力可能会导致舟骨从窝中跳出，并到达桡骨背侧缘。通过减少对拇指施加的压力，舟骨通常恢复到正常的位置。舟骨单侧运动过度引起的疼痛实际上是对舟月关节不稳定的诊断。

➤豆三角关节剪切试验：提供了对豆三角关节的定性评估。检查者的拇指放置在豌豆骨上，同时在三角骨区域施加背向压力并且做圆周磨削运动。该动作引起的疼痛与关节的不稳定性和（或）退行性是一致的。为了避免疼痛重叠，在评估月三角关节之前，做这个试验是很重要的。

➤月三角关节挤压试验：评估月三角韧带的完整性。由于它的整体诊断准确性被认为优于其他月三角关节试验，所以是目前我们的第一选择。通过支撑手腕，将三角骨从尺骨向桡骨与月骨相对的方向推进，如果有疼痛感则试验被认为是阳性的。阳性的试验可能表明月三角韧带撕裂或不稳定。

➤月三角关节冲击试验：检测月三角韧带损伤。用一只手的拇指和示指捏着月骨，同时用另一只手的拇指和示指将三角骨和豌豆骨向背侧和掌侧移动。关节的疼痛和过度的可移动性暗示月三角韧带撕裂。

➤尺腕关节压力试验：被认为是关节内尺腕关节障碍的筛选试验。该试验是通过在被动旋前旋后与腕关节处于最大尺偏时将轴向应力施加到腕关节上进行的。

➤钢琴键试验：检查桡尺远侧关节的稳定性，经常显示不稳定性，即使通过影像学检查也无法检测出来。钢琴键的标志通过在乙状切迹远端的上方和下方压迫尺头且同时支撑腕关节旋前而表现出来。在施加力从尺骨远端移除后，无论何时尺骨头恢复到其正常位置，该动作的结果都是阳性的，就像钢琴键弹起一样。

➤TFCC挤压试验：有助于识别TFCC损伤。在腕关节轴向负荷和尺偏的情况下，当引起疼痛反应并再现患者症状时，试验是阳性的。

➤尺骨凹试验：识别TFCC的凹处撕裂（也是尺三角韧带撕裂）。检查者将其拇指按压到尺骨凹处，在尺侧腕屈肌腱和尺骨茎突的尺头与豌豆骨之间的掌侧面用前臂进行中性旋转。当再现患者症状时，试验被认为是阳性的。临床上，TFCC分裂可通过评估DRUJ的稳定性来区分尺三角韧带撕裂，因为在TFCC撕裂中，DRUJ是不稳定的，而在尺三角韧带撕裂中，DRUJ是稳定的。

➤腕骨间关节位移试验：证实了腕骨间关节不稳定。在这个操作中，检查者在旋前和轻度屈曲时对腕关节施加轴向负荷。在这种情况下，轴向负荷使桡骨向尺骨偏移。这种操作通常会再现一种特征性的痛苦的“沉闷声”。这一发现基于从近排屈曲到伸展平稳过渡的损失，因为该单元从桡骨向尺骨偏移。根据需要多少阻力来维持腕关节在尺偏时的半脱位，腕关节被分为5个不稳定等级。

➤冰激凌勺试验：加重尺侧腕伸肌半脱位。腕关节首先定位于完全旋前、尺偏和伸展，然后缓慢移入旋后，同时保持尺偏并且检查者用另一只手来抵抗阻力（“就像冰激凌被舀起来时"）。如果症状再现，并且尺侧腕屈肌腱在尺骨远端上的断裂被可视化、听到或触诊，则认为试验为阳性。

影像学评估

最初，常规的X线透视检查（后前正位、斜位、侧位平片）可能足以检测严重的腕关节异常。然而专业的X线平片，如舟骨视图（尺偏中的后前正位平片）、45°半旋前倾角和一个侧位平片可能有助于识别更微妙的问题。我们应该在最初的成像评估中包含这些特殊的X线片，X线透视检查提供了关于骨骼完整性、结构和排列以及关节间隙尺寸和对称性的重要信息。

在90°屈曲（在肩膀的高度）和前臂处于中立位置的情况下，肘关节的特殊后前正位平片可以定义尺骨变异（阳性、中性、阴性），并构成一个合适的视图来分析Gilula线的断裂。Gilula线代表了由近排腕骨的近端和远端关节面与远排腕骨的近端关节面形成的弧线。一个宽的腕关节间隙或Gilula线断裂表明腕骨不稳定。

在中性的后前正位线片中，月骨仍然呈梯形。尽管如此，必须做一个真正的侧位线片（肘关节内收至患者侧面并且中立旋转腕关节）以允许豌豆骨位于舟骨结节远端的掌侧面和头状骨尖端之间。该线片对于评估腕骨排列特别有用。历史上，腕骨排列的定位是用特定的距离和测量PA上的不同角度以及横向X线透视检查的角度来确定的。一些角度（头月、舟月和桡月）和指标（腕骨高度、头状骨-桡骨和尺骨移位）显示出适度（最好）的诊断准确性。尽管如此，一个大于60°的舟月角表明舟月关节不稳定，而一个小的角度（小于30°）指向腕关节尺侧不稳定。其他证明这个诊断的测量：桡舟角>60°和桡月角>15°。如果怀疑腕骨塌陷继发于Kienbock病，腕骨高度可与第三掌骨的长度相比较。有时需要一些专门的线片来缩小诊断范围。最常用的见表2.3。

计算机断层扫描

计算机断层扫描（CT）是在骨折或术后评估骨骼和关节病变以及骨愈合模式的极好的成像方式。这种技术还可以非常精确地检测囊肿和肿瘤。能够进行多平面成像和三维重建的技术对于像舟骨这样斜轴的骨骼评估特别有用。此外，CT可以用于检测DRUJ不稳定的成像方式。这种技术在一定情况下进行磁共振成像（MRI）是不切实际的（例如，评估钩骨钩）。

磁共振成像（MRI）

MRI对于评估腕关节软组织的完整性和腕骨的血管状态非常有用。尽管如此，准确的MRI需要大量的解剖学知识和放射科医生的经验。T1加权像为评估解剖结构提供最佳分辨率，而T2加权像更适合检测液体、囊肿和肿瘤。这种模式可以评估腕骨血液灌注的质量，包括月骨、舟骨和头状骨。MRI在测量月骨灌注时特别准确，在评估Kienbock病时优于骨扫描。通过MRI可以识别骨灌注的最小变化（例如，尺骨撞击综合征）。

MRI能够对隐匿性神经节、软组织肿瘤、肌腱炎和关节液采集进行最佳显示。此外，这种成像技术可以检测到细微的骨骼异常，如骨挫伤和骨折。因此，这种成像方式对于诊断隐匿性舟骨骨折非常可靠。

MRI构成了一个极好的研究来评估内在腕骨韧带和TFCC。与1.5 Tesla MRI相比，最先进的MRI技术（3.0 Tesla）具有更好的检测TFCC撕裂的能力。这些病变在冠状梯度回波或T2加权脉冲序列上表现为线性高强度缺陷。对舟月韧带和月三角韧带的评估更具挑战性，但在合理的准确性（71%的敏感性和88%的特异性）下也是可行的，特别是在关节照影对比的基础上。虽然1.5 Tesla MRI能够诊断舟月撕裂，但是3.0 Tesla MRI更精确（89%的 敏感性和100%的特异性），因此，代表了评估舟月韧带状态的成像方式。

MRI能识别外在腕骨韧带的病变，但其在这些病变中的作用仍不清楚，因为MRI获得的信息很少改变对病变治疗。

在腕管综合征的患者中，T2加权的轴向成像可以清楚地显示腕管内的肿块，以及正中神经的水肿和肿胀。然而当怀疑腕管综合征时，这种先进的成像方式通常是不必要的，因为这种综合征通常是经过良好的病史和体检才被诊断出来的。

放射性核素显像

骨扫描对于检测腕关节病变（特别是患有慢性腕关节疼痛的患者）具有高度敏感性，但特异性较低。因此，骨扫描作为主要用于骨骼完整性的筛选成像方式是非常有用的。可以用闪烁扫描法采集舟骨、月骨和头状骨的骨坏死。骨扫描还可以检测隐匿性骨折或骨细胞活动（骨转换）的存在。

为了确认一个阳性骨扫描，应该执行CT成像来精确确定骨折的位置和数量。CT成像可以识别常规X线透视检查成像所忽略的骨折半脱位。闪烁扫描也可用于早期检测复杂区域的疼痛综合征，并评估软组织病变。在完整的内在韧带断裂的病例中，骨扫描通常是不正常的（93%），但是部分病变的检出率明显降低。与骨扫描相比，MRI对软组织损伤具有同等的敏感性和更高的特异性。

关节镜检查

关节镜检查可直接观察和触诊关节内结构，如内在韧带、TFCC和关节软骨。其对软组织损伤或小骨折的诊断准确性高，因此，关节镜作为金标准已逐渐取代其他诊断研究。

毫无疑问，腕关节镜的作用已经得到了发展，特别是在患者身上发现与桡骨远端或舟骨骨折相关的软组织病变。该方法目前在腕关节疼痛的评估中有着很好的作用，在大多数情况下都提供了结论性的诊断。然而该方法的潜在缺陷是识别无症状（偶然）损害，进而可能导致不必要的治疗。

李惠 盛伟 译

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