痤疮型痘痘治疗方法（痤疮痘痘发病机理及修护方案）

这是个很难的课题，看在好多恶心的图片都不贴出来的份上（不谢！），请多点鼓励，少点砖头和鸡蛋！若觉太长，看图或红色标注字体就可以了！

感谢一位好友建议，决定把总结提到前面，因为本文读起来有点“拗口”：

1、化妆品能否有效祛痘？这个要看情况，也取决于是非炎性还是炎性痤疮？以及炎症的病变程度等。但或多或少分清属于何种类型的痘痘，对护肤品的选择可能会有帮助；

2、选择化妆品，要注意在国内柜台售卖的产品需符合中国法规：一般祛痘功效成分浓度是受限的，有可能达不到很好效果；也不建议冒风险买不符合中国CDFA法规的产品；

3、不要自己买OTC祛痘产品或滥用抗生素（因为专业限制，本文很少涉及），不要挤痘痘，小心细菌扩散，有发炎等迹象最好还是去看皮肤科医生；

4、通过本文，适当了解相关祛痘成分，尤其是维A酸类等可能对人体有潜在风险；

5、祛痘过程要注意皮肤护理，重点在保湿和防晒；

6、医生有权采用联合治疗的方案，但也可以对比下处方或外用药品是否在中国痤疮治疗指南（2014）推荐的治疗方案中（谁说医生就规范？）。

图1毛囊与皮脂腺（原始图片来源：by SS）

“科普”毛囊好像废话太多，看图就行，介绍下皮肤腺类型是因为涉及到痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes, P. acnes, 革兰氏阳性厌氧菌)，它是造成青春痘的主要细菌。

皮脂腺的类型[1]：

I 型皮脂腺（Beard follicle）：是睫、眉、须部的皮脂腺，又称须部皮脂腺，这里腺体相对很小（这里可能会混淆是青春痘还是毛囊炎，如拔眉、刮胡须引起的毛囊炎）。

II 型皮脂腺（Vellus follicle-associated gland）：与毳（cuì）毛（即寒毛）相联的皮肤腺，体积容积相对较大。

III 型皮脂腺（Sebaceous follicle）：即毛囊皮肤腺，几乎看不见毛发，腺体容积很大，还有多个小叶和腺体导管。肉眼可见毛孔，主要分布在面部（额头与脸颊）、躯干上部（如背部），是痤疮丙酸杆菌最好的滋生地，此腺体是唯一可以形成痤疮病损的腺体。

图2 皮脂腺类型及正常(A)、粉刺(B) 及炎症性(C) 皮脂腺（图片来源：by zoe &[2]）

引起痤疮的重要因素

引起痤疮有4个重要因素，病因和发病机制可参见《痤疮的分型论治》一书[1]：

1. 皮脂腺分泌过多；

适度清洁、可使用化妆品

2. 毛囊漏斗部角化过度与脱屑减少，形成黑头粉刺；

非炎症性痤疮，适度清洁、可使用化妆品

3.痤疮丙酸杆菌移生进入毛囊；

适度清洁、可使用化妆品

4. 机体的炎症反应。

炎症性痤疮，建议看皮肤科医生了！

是不是很“肤浅”，那就再深入点。

痤疮的分类

图3 痤疮的病谱与亚型[1]

造吗？化妆品大多数只针对寻常痤疮的一部分，而寻常痤疮只是内源性痤疮的一部分，内源性痤疮只是痤疮的一部分。如美容性痤疮（Acne cosmetica），它属于接触性痤疮，分别多发生在长期美容（主要指彩妆）以及青春期之后的患者，一般在美容后3-8周出现。这也是为什么化妆品中添加羊毛脂、凡士林等会引起部分的质疑和恐慌，因为“这些化合物在20-40岁之间的妇女面部能引起持续性低度闭合性粉刺”。又如，另一种接触性痤疮：去污剂痤疮（Detergent acne），主要发生在每日清洗多次的人，他们误以为过多清洗可以改善已有的痤疮[1]。

此外，如外源性痤疮和接触性痤疮是否是包含关系，留着给相关领域专业人士去解决，本专题暂采用其中一种分类。

分清哪类痘痘很重要

痤疮的开始是粉刺（Comedo）并破溃形成毛囊性发疹，继之以炎症反应而形成丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕。虽然很多用（Acne）名词来指明寻常性痤疮（Acne vulgaris），但常用 “fulminans” 或 “cosmetica” 描述特殊的亚型或特殊原因引起的痤疮，像酒渣鼻属痤疮样发疹（亚型），一开始就是炎症损害越过了粉刺阶段[1]。化妆品更多的针对的是寻常痤疮。

寻常痤疮的分类

大体上分为三类：粉刺性（comedonal），炎症性（inflammatory）及结节囊肿性（nodulocystic）痤疮[3]。

其中粉刺性痤疮主要包含闭合性粉刺（如白头，Whitehead）和开放性粉刺（如黑头，Blackhead）两种（一般没有或有轻微发炎，所以又有叫非炎症性粉刺）。

从红色丘疹（Erythematous papule）和脓疱（Pustule）开始归入到炎症性痤疮，后者更严重了，内含脓水（pus）。这已不是使用化妆品能有效解决的，所以要去看医生了！当然，脸上有炎症性痤疮也会有粉刺性痤疮。

当发展到结节囊肿性痤疮时，会同时存在粉刺性痤疮、炎症性痤疮以及节结（Nodule）和囊肿（Cyst）。节结和囊肿是由脓疱发展而来的。

图4 三大类寻常痤疮，从左至右：粉刺性、炎症性及结节囊肿性痤疮（原始图片来源：[4, 5]）

中国痤疮治疗指南（2014修订版）主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4 级：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度（Ⅳ级）：结节、囊肿[6]。

“祛痘”宣称护肤品

常常有这样无奈：长痘痘了，用什么品牌的化妆品比较好？！

当时那把剑离我的喉咙只有0.01公分，但是四分之一炷香之后，那把剑的女主人将会彻底地爱上我，因为我决定说一个谎话。 虽然本人生平说过无数的谎话，但是这一个我认为是最完美的......

《大话西游》

在GNPD[7]上先做个关于Acne的全球产品搜索，10年间共有13850个产品上市，其中上市最多产品的品牌或所属公司前30个如下图所示。

图5 上市最多宣称“祛痘”产品的前30个品牌或所属公司（全球）

这10年左右，在中国大陆上市的含祛痘宣称的产品最多的前50个公司或品牌如下：

图6 上市最多宣称“祛痘”产品的前50个品牌或所属公司（中国大陆）

图7 宣称“祛痘”产品的常用功效原料及配料

从2005年截至2016年3月左右，全球共有13850个有祛痘宣称的产品上市，在前100个配料中对含祛痘或宣称有助于祛痘的成分先做个说明：

化妆品祛痘功效原料还是以水杨酸（及衍生物）为主（总共3189个，护肤品占2935；若直接以水杨酸为配料检索是总共3186，护肤品占2931个，基本差异不大，所以以下检索还是靠谱的），主要作角质溶解剂，下文将继续介绍。

对于痤疮局部治疗的主要目的还是在抗菌和消炎[8]。

抗菌功效比水杨酸好的过氧化苯甲酰只有128个护肤品上市，壬二酸（57个）更少。

（注：过氧化苯甲酰在07化妆品卫生规范里是限用物质，而且不能用于护肤品）

三氯生（366个）是“高露洁牙膏致癌”风波的主角，具有抗菌作用，它不但可作防腐剂，还可以用来抑制痤疮丙酸杆菌的生长。

果酸类的有柠檬酸（护肤品占1432个）、乳酸（698个）、甘醇酸（536个）及维生素C（106个），其中甘醇酸分子量最小，易渗透进入皮肤内，所以效果最好。

维A酸（或异维A酸）是化妆品禁用物质。类似结构主要是维生素A（视黄醇，护肤品占126个）和其衍生物视黄醇棕榈酸酯（护肤品占314个），维生素A主要可以降低皮脂生成和抑制皮脂腺角化过度。

维生素E（生育酚，生育酚衍生物也可以代谢成生育酚）主要是调控皮脂视黄醇水平（硒也有此功能）。

锌（Zinc）对维持正常皮肤功能及皮脂视黄醇水平非常重要，主要有葡萄糖酸锌（护肤品占433个）和PCA锌（护肤品占339个）。

烟酰胺（护肤品占605个）也可用于祛痘，它可以抑制痤疮丙酸杆菌脂肪酶活性，又不引起抗药性，但也不会是单用，还含有其它祛痘有关的功效成分如：水杨酸（251个）、乳酸（77个）、PCA锌（67个）、辛酰水杨酸（41个）、视黄醇棕榈酸酯（35个）等。

当然回过头来还有个保湿成分与烟酰胺很搭：泛醇（护肤品占861个）。说到保湿成分并常用于祛痘产品的还有尿囊素（全球上市1086个祛痘宣称的护肤品，中国大陆占153个），尿囊素可以促进组织生长，细胞新陈代谢，软化角质层蛋白，用于辅助治疗皮肤皲裂、痤疮和冻疮，皮肤科医生也会经常开尿囊素乳膏，轻微的痘痘用此乳膏也可以，但它不是作为祛痘的主功效原料！此外，若采用水杨酸等祛痘还会导致皮肤干燥，所以像尿囊素、泛醇等等主要还是加强保湿作用。

茶树油（即互生叶白千层叶油，护肤品占734个）具有防腐和抗菌效果，对角质渗透性好又不引起皮肤刺激。

金缕梅提取物（护肤品占636个），有消炎功效，至于祛痘功效还没有严谨的结论。在中国大陆，含金缕梅提取物的祛痘产品（121个）比水杨酸（105个）还多。另外还有其它消炎功效的经典原料，如甘草酸二钾、甘草提取物、芦荟提取物（保湿也不错）、红没药醇（其所含杂质反而有刺激）等等。

外用祛痘功效成分

外用（局部治疗）祛痘成分大致可分为：去角质类如水杨酸、杀菌类如过氧化苯甲酰（针对痤疮杆菌）及抑制皮脂腺分泌类如异维A酸。

水杨酸（Salicylic Acid）

在护肤品中，水杨酸是唯一可用的β-羟基酸（简写是BHA，还有AHA即是α-羟基酸，也就是果酸），它是油溶的（角质和皮脂也是油溶，果酸类是水溶的）。祛痘化妆品中，果酸一般要添加到30%，同等情况下，水杨酸只要0.5-2.0%[9]。

如果想了解更多关于水杨酸和果酸，可以搜索一篇文章：科普向 | Beauty Magics Intro Vol. 1 果酸和水杨酸[10]（理妍工坊乐意推荐一些其它订阅号相对严谨、科学、有引用来源的文章）。

“毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍[6]”，“水杨酸能够溶解角质层细胞间的粘合剂，改变皮肤的角质化，它较强的脂溶性能够帮助它顺利进入毛囊皮脂腺[10]”。此外，水杨酸与阿司匹林大部分结构相近，也具有抗炎功效，但杀菌（针对痤疮杆菌）功效其实不明显！采用水杨酸时，产品的pH值一般要低于4（这种环境菌确实也不易生长），这样才容易降解皮脂，打开毛孔。

水杨酸常见的浓度有[9，10，11]：

0.5-2.0%，这个浓度相对温和，常用在化妆品祛痘产品中[12, 13]。在美国，祛痘非处方药的水杨酸浓度含量不得超过2.0%；在中国，07化妆品卫生规范里水杨酸能添加的上限是0.5%；

>3.0%，一般用于身体其他部位的治疗；

8%-12%，是一种有效的去角质治疗手段[12]；

10-30%，主要是用来对付疣（Warts）。作为化学剥脱剂，皮肤科诊所采用的水杨酸浓度约20-30%[13]。

不过皮肤科医生还是认为以下三种类型的皮肤使用水杨酸要小心：分别是菲茨帕特里克皮肤Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型皮肤，因为有可能治好了痘痘，留下了黄色或黑色的斑（Spot）[9]！

菲茨帕特里克皮肤类型（Fitzpatrick Skin Types）[14]

Ⅰ型（0-6分）：白皮肤，不晒黑，易被灼伤

Ⅱ型（7-13分）：白皮肤，轻微晒黑，很容易被灼伤

Ⅲ型（14-20分）：浅褐色的皮肤，肤色逐渐可适度被灼伤

Ⅳ型（21-27分）：中等棕色的皮肤，可晒黑，略微被灼伤

Ⅴ型（28-34分）：深褐色的皮肤，易晒黑，很少被灼伤

Ⅵ型（35-36分）：皮肤黑色素沉着，不会被灼伤

有报道采用20%和30%的水杨酸在Ⅴ型和Ⅵ型这两种皮肤类型的人群上做过实验[15]，确实在使用30%浓度时出现脱皮后的色素沉着频率增加，这时候可以联合采用4%的氢醌。不过20%和30%这两个浓度对于寻常痤疮（Ⅴ型和Ⅵ型皮肤）还是非常有效和安全的。

也有报道比较过30%的水杨酸和甘醇酸的去角质效力，都具明显的效果，但水杨酸胜在副作用小，相对安全[16]。

过氧化苯甲酰（Benzoyl Peroxide，BPO）

虽然在中国不能用于护肤品，但BPO仍然是祛痘疗效确定的一种成分[12]。浓度一般在2.5%到10%之间；2.5%的最常见，其比5.0%或10%的对皮肤刺激更少，而且效果也差不多，如果细菌很顽固（或数周后没有明显改善），再考虑使用高浓度的产品[17]。有关于5.0%BPO的报道，在为期3个月的痤疮治疗中，炎症病变（inflamed lesions）2个月后下降了45.9%，3个月后下降了68%[18]。

BPO去角质能力不行，但抗菌效果，尤其对痤疮丙酸杆菌很有效，而且不同于抗生素，BPO可以减少痤疮丙酸杆菌的抗药性，如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一[6]。

维A酸类药物

前面提到，维A酸（Tretinoin, Retinoic Acid, or Vitamin A acid）和异维A酸（isotretinoin）在化妆品里禁止添加，只有同源的维生素A（视黄醇）及其衍生物视黄醇棕榈酸酯这两个成分较常见。所以若市面上有流行维A酸（或维甲酸）或异维A酸的化妆品，那是不！正！规！的品牌！也慎用！即使医生开给你，也是有使用风险的。虽然外用维A酸类药物是治疗痤疮的一线选择药物，但请读读本小段后再思量！

外用维A酸类，通常有维A酸和阿达帕林等，目前尚无证据表明外用维A酸药物透皮吸收后可以致畸，但从安全角度考虑，多数医生建议孕妇、哺乳期、育龄妇女应慎用为好。且要注意：具有光敏性，为了缓解维A酸药物引起的皮肤黏膜干燥、瘙痒不适等症状，建议夜间用维A酸药膏，治疗期间避免过度的日光照射；有时会出现皮损加重的现象，可以考虑采用循序渐进法，同时尽量先选择低浓度维A酸药膏（如0.025%）。

若口服，功效更明显，但有利（Pros）也有弊（Cons）：

Pros: “口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物[6]。”

Cons: “异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理[6]。” 口服维A酸的话，“要停药两年后才能备孕。但是这个致畸是致胎儿畸，不是致服用者的鸡鸡畸或者咪咪畸[19]。”

壬二酸，常作备选方案，以清除皮肤上死亡的皮肤细胞，杀死细菌，此外若患者使用过氧苯甲酰或外用维A酸类时产生副作用，亦可用此药[20]。在美国是一种处方药物；15%-20%浓度的壬二酸霜可以用来有效治疗多种皮肤疾病。2002年，FDA批准壬二酸可用于青春痘的治疗[12]。目前壬二酸在07化妆品卫生规范里也不受限制。

茶树油（Melaleuca alternifolia oil，Tea tree oil）

茶树油又名互生叶白千层油，5.0%的茶树油和2.5%的过氧化苯甲酰都能有效减少青春痘，但后者的效果更明显。过氧化苯甲酰还能更显著地减少皮肤油脂，不过，茶树油对皮肤的刺激副作用更弱，皮肤干燥等不良反应更少。治疗青春痘时推荐使用浓度5.0%到10%的茶树油，但大多数化妆品中茶树油的浓度都低于1.0%，杀菌效果并不好[12]。

有文献报道在为期3个月的治疗中，使用5.0%的茶树油，炎症病变2个月后下降了29.3%，3个月后下降了49%，不过其副反应却很小，只有44%（相对地，5.0%的BPO是79%）[18]。

茶树油、茶叶籽油、油茶籽油与茶油小区分[21]

在我国习惯上将茶叶籽油、油茶籽油及茶梅等山茶科植物的种子油统称为茶油。

茶树油，主要来自桃金娘科、白千层属、互叶白千层种的植物新鲜枝叶而得的无色到淡黄色油状液体，俗称”茶树精油“，它有国际标准：ISO 4730:2004。

局部或外用祛痘产品应注意

图8 祛痘对皮肤的副反应及应对措施（图片来源[20, 22]）

寻常痤疮治疗指南

本小节将对各寻常痤疮治疗指南进行重点摘要，具体可参考美国皮肤病学会、加拿大医学协会期刊、东南亚研究联盟及中华医学会皮肤性病学分会的4份痤疮治疗指南：《Guidelines of care for the management of acne vulgaris》、《Management of acne: Canadian clinical practice guideline》、《South-East Asia study alliance guidelines on the management of acne vulgaris in South-East Asian patients》和《中国痤疮治疗指南（2014修订版）》。此外，由于亚洲人与白种人皮肤的差异等因素，将着重点于关于亚洲人皮肤的治疗指南，尤其是《中国痤疮治疗指南（2014修订版）》。

美国：寻常痤疮治疗指南部分摘要

总原则：“治疗痤疮有很多种方法，而且皮肤科医生们发现，对于大多数患者而言，联合两种或更多方法是最佳选择。推荐的治疗方法包括：局部治疗、抗生素、异维A酸以及口服避孕药。”

加拿大：寻常痤疮治疗指南部分摘要

对粉刺型痤疮（以黑头或白头为特征），建议局部外用过氧化苯甲酰、类视色素或两者组合使用，也可将类视色素与克林霉素组合使用。如果单一治疗无效，可考虑使用固定剂量的克林霉素—视黄酸，对女性而言，可辅之于口服避孕药。

对于局部轻度至中度丘疹脓疱性痤疮（浅表性红色污点和脓包），建议局部外用过氧化苯甲酰，亦可混合使用局部外用或固定剂量的视黄酸。对于更广泛的中度丘疹脓疱性痤疮，建议口服抗生素，或口服避孕药（女性），并辅之于前述局部外用治疗方法。

对于重度炎症性痤疮（深脓疱或结节），强烈推荐使用口服异维甲酸，不过应由有经验的医生开具处方并监测药物反应。女性患者则应采取严格的预防怀孕措施。

翻译来自：科学网[23]

东南亚：痤疮治疗指南部分摘要

治疗痤疮之前，需与以下疾病鉴别，包括机械作用（摩擦或闭塞所致局部痤疮样皮损，多见于运动员）、化妆品作用（多种化妆品所致轻度持续性痤疮样皮损）、药物所致痤疮样皮损、革兰阴性毛囊炎及马拉色菌毛囊炎。

另外，有必要排除潜在疾病及加重因素，前者包括多囊卵巢综合征、库欣综合征、21 羟化酶缺乏症等内分泌疾病，后者包括：职业暴露（油类、油脂及芳香烃类等）；化妆品；药物（类固醇、抗癫痫药、异烟肼、锂剂、达那唑、碘化物及溴化物等）；特殊病史（摩擦、闭塞及高糖饮食等）[24]。

中国：痤疮治疗指南

痤疮的病理生理学[6]：

痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。

雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。

毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。

目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。

图9中国痤疮治疗指南（2014）推荐治疗方案

致谢：在本文正式发表之前，感谢小伙伴们的建议和意见，感谢周博士及Zoe和SS提供的文献和图片，也特别感谢几个较真的童鞋！

参考文献

1.靳培英主编，《痤疮的分型论治》，人民卫生出版社，2008: 2-3

2. Hywel C Williams, Acne vulgaris, Lancet, 2012, vol 379: 362

3.http://www.aafp.org/afp/2000/1015/p1823.html

4.http://www.acne.com/types-of-acne/acne-types/#

5.http://www.keradigm.com/different-types-of-pimples/

6. 中国痤疮治疗指南（2014修订版）

7.http://www.gnpd.com/

8. The Clinician's Handbook of Natural Medicine:Acne Vulgaris and Acne Conglobata

9.http://www.facingacne.com/salicylic-acid-acne-pros-cons/

10.科普向 | Beauty Magics Intro Vol. 1 果酸和水杨酸

11.https://www.mariobadescu.com/Benzoyl-Peroxide-Or-Salicylic-Acid

12. 宝拉·培冈，化妆品成分指南。 大康出版社，2010.

13.Leslie Baumann M.D.，专属你的解决方案:完美皮肤保养指南，北京大学医学出版社，2015：67

14.https://en.wikipedia.org/wiki/Fitzpatrick_scale

15.Grimes PE,The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups.Dermatol Surg. 1999, 25:18-22

16.Kessler, E., Comparison of α- and β-Hydroxy Acid Chemical Peels in the Treatment of Mild to Moderately Severe Facial Acne Vulgaris,Dermatologic Surgery, 2008, 34: 45-51

17.http://acne.about.com/od/acnetreatments/a/benzoylperoxide.htm

18. Hammer, K.A., Treatment of acne with tea tree oil (melaleuca) products:A review of efficacy, tolerability and potential modes of action,International Journal of Antimicrobial Agents, 2015, 45: 106-110

19.https://www.zhihu.com/question/24984307

20.http://www.eucerin.com.cn/skin-concerns/acne-prone-skin/with-medication

21.曹国锋，茶叶籽油、油茶籽油与茶树油的区别。中国油脂，2008，8: 17-20

22.Nast A. 等，欧洲痤疮治疗循证（S3）指南，欧洲皮肤病学与性病学会志，2012，26：1-29

23.http://paper.sciencenet.cn/htmlpaper/201512410123269237993.shtm

24.http://derm.dxy.cn/article/147039

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