被同事说脚臭很难受（把你的脚放我腿上）

把你的脚放我腿上。医生不应该、也不会嫌弃患者脚臭，写在2022年中国医师节。

2022年8月19日是中国医师节。

2022年06月19日，我在刀客居推送了我的文章：

《齐鲁医院急诊外科的医生，看看沧州献县民泰中医院的一个病例》

https://mp.weixin.qq.com/s/Ci47K-c5LPIal94TL4zycg

然后有个叫郑裕博的留言：

2022年7月10日，我在刀客居推送我的文章：

《半截人身，齐鲁制造！患者的悲惨，成就齐鲁医院的宣传-评齐鲁医院宣传“半身截除术”救回危重患者。》

https://mp.weixin.qq.com/s/4kazdEwVF-0jktTUb2frCA

唐金钧留言：

如果你认真读完这篇文章起码你将来不会再嫌弃病人脚臭了！

今天就写一下医生眼里患者的手脚问题。

骨科医生，最终的目的是关注患者的四肢及脊柱的功能问题，所有骨科医生每天努力的目标，就是为了让患者能够正常地运动和生活。

作为脊柱外科医生，每个患者的手脚都需要摸到的，这是对于脊柱外科医生最低的要求，对于四肢血管神经的关注，以及对于肢体的自主活动的关注，是对每一位骨科医生最基本的要求。每当一台手术结束，患者醒来的时候，脊柱外科医生，最关心的是，患者的四肢是否能够自主活动。胸腰椎手术患者醒来，首先要让患者做的动作就是把腿脚动一动。颈椎手术患者术后醒来，首先要做的动作是手脚能否自主活动，只有患者醒来后，四肢都能自主活动，医生才能心里踏实，才能在手术记录中写上“安返病房”四个字。

如果一个普通患者四肢主动活动不好，首先要做的就是鉴别到底是神经性运动障碍，还是血管源性的活动障碍，摸足背动脉搏动是检查双下肢运动障碍，摸桡动脉搏动，是检查双上肢运动障碍最基本的查体动作。

当年，我做住院医师的时候，跟着吴克俭教授（当年还不是教授，应该是主治医师）值班，吴克俭当年是我的上级医生，既是我的师兄，也是我的老师，现为北京304医院创伤骨科主任医师、教授，国内骨科创伤界大咖。

年轻医生，新人，值班，基本上就是手术前给患者清洗伤口，消毒时给患者抬腿。如果上级医生看不上年轻医生的抬腿和洗脚，上级医生就会自己干这些累活，年轻医生要么挨骂，要么就根本没机会学技术了。当年值急诊班的时候没少抱过患者受伤的腿脚，洗过不少开放、毁损、污染、感染、发臭的肢体，也跟着吴教授截了不少毁损的肢体。吴克俭教授曾给我们讲述他给一个车祸受伤的乞丐患者，为了检查清楚患者的伤情，如何用水桶清洗患者污染、感染、生蛆的腿脚的故事，到现在记忆犹新，画面感极强，读到此文的读者，如果你有机会能遇到吴克俭教授，你可以请他给你讲讲这个故事，你会深深的被他的故事所吸引。

对于每一个患者，特别是脊柱外科医生，给患者的脚丫子查体，这是基本操作，踝阵挛，跟腱反射，足背动脉搏动，这些都是必要的查体项目。

下面就呈现一个我的住院病例，这些查体操作，只是正常的，非常普通的日常工作而已。

患者为57岁女性，因双下肢酸困、双足无力1年，伴双下肢疼痛1月，于2022年7月27日在我门诊就诊，2022年7月29日收入院。

图1. 20220727我的门诊病历

1年前患者无明显诱因感持续性双下肢酸困、伴冰凉感，双足背伸不能，走路易摔倒，未诉双下肢麻木等不适，给予外敷膏药治疗，上述症状无明显缓解。1月前患者感上述症状较前明显加重，行走困难。到乾县县医院就诊，考虑“运动神经元病”，并入院保守治疗，疗效不佳。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以"胸11-腰1胸椎管狭窄症"收入我科。

查体：

患者步入病房，双足下垂，高抬腿步态，脊柱外观无明显畸形，腰背部无明显压痛及叩击痛。会阴部皮肤感觉无减退;双下肢皮肤感觉正常。双侧直腿抬高试验-，加强试验-; 双侧股神经牵拉试验-。双下肢肌肉无萎缩。肌力: 髂腰肌左/右=IV/V级，股四头肌左/右=V/V级，腘绳肌左/右=V/V级，胫前肌左/右=0/0级，足拇背伸肌左/右=0/0级，趾伸肌左/右=Ⅲ/Ⅲ级，腓骨长短肌左/右=V/V级，小腿三头肌左/右=V/V级，趾屈肌左/右=V/V级，胫后肌左/右=IV/IV级。双下肢髋、膝、踝关节被动活动可。双下肢末梢血运可，双侧足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射消失，双侧跟腱反射减弱。双侧Hoffmann征、Babinski征未引出，双侧踝阵挛阳性，双侧髌阵挛未引出。

辅助检查:

图2. 20220718乾县医院腰椎MRI1

图3. 20220718乾县医院腰椎MRI2

图4. 20220718乾县医院MRI3

乾县医院腰椎MRI并没有显示有明确的较严重的腰椎间盘突出及椎管狭窄。

患者于7月25日，在我院做了颈椎MRI, 头颅MRI和胸椎MRI。颈椎MRI提示颈5-6椎间盘突出，颈3椎体信号改变，胸6椎体血管瘤，胸椎MRI提示胸11-腰1黄韧带肥厚，胸椎管狭窄。颅脑MRI未见明显异常。双下肢电生理检查提示双侧腓运动神经波幅降低。

图5. 20220725西京医院术前胸椎MRI1，显示胸6椎体血管瘤，胸11-腰1黄韧带肥厚，椎管狭窄。

图6. 20220725西京医院术前胸椎MRI2，显示胸11-腰1黄韧带肥厚，椎管狭窄。

入院后给予胸椎及腰椎X线片检查，胸椎管狭窄处予以经椎间隙的CT平扫。

图7. 20220729西京医院术前胸椎正侧位X片

图8. 20220729西京医院术前腰椎正侧位X片

图9. 20220729西京医院术前胸椎CT1，显示胸椎黄韧带钙化，椎管狭窄。

图10. 20220729西京医院术前胸椎CT2，显示相应节段胸椎黄韧带骨化，椎管狭窄。

图11. 20220729西京医院术前胸椎CT3，显示胸椎黄韧带骨化，椎管狭窄。

因为患者不对称性双侧足下垂，且肌张力不高，我在门诊查体时，膝反射左侧阴性，右侧 ，患者住院后查体，双膝反射均为阴性，踝阵挛双侧均阳性。

因为患者的神经损伤表现，既有上位神经损伤的表现，踝阵挛阳性，也有下位神经元损伤的表现，双膝反射阴性，跟腱反射减弱，会阴部及双下肢感觉正常。我个人考虑因为胸11-腰1黄韧带钙化，椎管狭窄，此处椎管内的脊髓，应该是胸髓向腰髓及神经交界，脊髓圆锥的位置，上位神经受压和下位神经受压均存在。我组里的马田成医生，考虑不能排除血管源性的问题，因此把患者叫到办公室，我们一起再询问患者，并进行查体，摸足背动脉。正好也有实习同学在，同时予以教学示范。

图12. 20220729马田成医生检查左侧足背动脉1

图13. 20220729马田成医生检查左侧足背动脉2

图14. 20220729马田成医生检查右侧足背动脉1

图15. 20220729马田成医生检查右侧足背动脉2。

查体时感觉患者双侧足背动脉搏动较弱，然后给患者又做了双下肢血管的B超检查，证实血管没有问题。

诊断：胸11-腰1黄韧带骨化，胸椎管狭窄症(自上向下定位，以胸6椎体血管瘤为参照椎体)。此诊断如果从下往上定位，应该是胸10-12的黄韧带肥厚，钙化，椎管狭窄。

2022年8月2日，给患者做了后路胸11-腰1(从X线片定位来看实为胸10-12)椎板切除减压、植骨融合内固定术。术中见T11-L1(胸10-12)节段黄韧带增生肥厚，钙化，关节突内聚，硬膜囊受压。术后患者感双下肢轻松，胫前肌和足踇伸肌力从术前0级恢复到了3级。

图16. 20220804西京医院术后X片，显示胸10-12后路全椎板切除减压，植骨融合内固定。

对于每一位患者，我们都应该进行认真的查体，这是对医生最基本的要求，不能因为患者脚臭，没有洗脚，不能因为患者的身份、年龄和状态，也不能因为季节(夏天的脚相对味道大一些)，而不给患者进行脚部的查体。

肢体血管神经状态的查体，永远是骨科医生必须关注的事情。

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