环状软骨和勺状软骨（扒一扒环状软骨压迫那些事儿）

1961年，英国麻醉医生Brain Sellick描述了一种新的方法来控制麻醉诱导期间胃内容物反流。这个被称为环状软骨压迫（Cricoid Pressure，CP）的手法“通过在环状软骨施加向后的压力暂时封闭上段食管，以防止胃内容物到达咽部，预防反流”。Sellick手法迅速成为快速序贯诱导气管插管（rapid sequence induction and intubation, RSII）的重要组成部分，并取代了常用的头部抬高体位。然而，自从此方法被提出并推广以来，临床医生提出了许多有关其有效性和安全性的争议，尤其是近20年来，有些学者甚至建议废弃该项操作。

这些争议包括该操作的必要性，预防反流误吸的有效性，量化压迫环状软骨的压力，以及其在某些临床病例和胃管存在时的可靠性。环状软骨压迫的相关并发症也被报道，例如气道阻塞导致的对于手动通气、喉部可视化、气管插管、声门上装置放置和下食管括约肌松弛的干扰效应等。来自美国芝加哥Masonic医学中心麻醉科的Salem等学者查阅了有关CP的大量文献，撰写此综述，发表在《Anesthesiology》2017年1月的网络刊上，旨在鉴别和尝试解决与CP相关的争议。

有效的环状软骨压迫需要施加足够的外力来封闭食管入口，同时避免气道相关的并发症。这些并发症大多数是由于过度或不适当的压力，或由于环状软骨压迫的错误使用而引起的。因为简单易用且可靠的环状软骨压迫装置目前未商业化，所以需要使用环状软骨压迫模拟装置来定期训练临床医疗人员是非常需要的。

作者在PubMed中使用“环状软骨压迫”进行搜索，论文范围为1961年1月至2016年3月之间，由两位作者独立地筛选超过550篇检索文章的标题和摘要。从每个选定的文章的参考列表筛选额外的相关信息。目标文章是与环状软骨压迫相关。

Sellick手法的起源

英国麻醉医师Sellick最初的研究观察是在尸体上完成，对于存在胃内容物的尸体，在过度屈氏体位（steep Trendelenburg）下可以通过压迫环状软骨避免胃内液反流到喉部。对于麻醉和瘫痪的患者，通过100cmH₂O的压力注射造影剂确认了CP手法对于食管封闭的效果。随后，Sellick医生在26位高危患者中进一步证实了CP手法的有效性：对于平躺且轻度头低位的这些患者，23位采用了CP手法的患者在气管插管期间没有发生反流或呕吐，而对于另外3位在气管插管后解除CP手法后就发生了反流。70年代和80年代在婴儿和尸体中开展的3项研究进一步证实了CP手法的有效性。

CP预防胃扩张

早在1774年，在溺水者的抢救过程中，采用CP手法避免胃扩张。Sellick医生起初也是采用该手法避免在正压通气过程中发生的胃扩张。在随后的近40年里，也有多个研究或报道证实了CP手法对于正压通气期间胃扩张的预防作用。CP封闭端是食管的入口，主要的组织是食管上括约肌。通过视频喉镜进一步发现CP压迫后封闭了食管入口结构。

证实CP有效性的当代方法

当代有多项研究证实了CP的有效性，通过MRI研究发现CP作用位置是环状软骨后的下咽喉部位，并且证实该处不同于颈部食管，在CP期间环状软骨后的下咽喉部位是同环状软骨构成一个解剖单位而发生移动，目前认为当环状软骨压迫力量为30N时是无法从此处置入胃管的。

有效CP的解剖基础

研究发现，当使用30N的力量压迫环状软骨，环状软骨与椎体相互压迫，在环状软骨后的压力能够达到了200mmHg，避免40mmHg的反流压力。这种压力在环状软骨两侧低于其正中位置，但是如果食管入口位置较偏，不在环状软骨后方，其压迫的组织是颈长肌而非椎体，相应的压力也会降低。由于通常胃内的压力低于25mmHg，因此对于即便是食管入口位置较偏，实施30N的环状软骨压力也足够可以避免反流发生。

CP和急诊剖宫产

在CP手法还没有常规使用之前，在1964年－1969年之间的英国与威尔士产妇死亡调查发现有52例死亡报道是由于误吸所致。在CP常规用于剖宫产全身麻醉后，1994年－2005年的英国调查发现仅有2例产妇死于反流误吸，其中一例是由于气管插管失败，停用CP手法后发生的误吸，另外一例是没有使用CP手法。这些调查证实了CP手法对于急诊剖宫产产妇的有效性。

质疑CP有效性的证据

MRI研究

Smith等利用MRI研究头部正中平卧体位的清醒志愿者，发现半数以上的食管位于气管软骨偏侧，CP手法后90.5%偏于一侧，69.4%偏于左边，21.1%偏于右边。Boet等研究也发现对于偏侧的食管总是没有被完全压迫阻塞，对于能够被完全阻塞的食管均是没有偏移的。

这些研究均有个重要的缺陷，就是没有注意到CP手法作用于环状软骨后的下咽喉部位，而不是食管上段。其实Rice和Zeidan等的研究早就发现CP的有效性是不依赖于食管是否偏移。

关于使用CP后仍然发生反流的报道，但是缺乏对照性研究

关于这方面的报道多是些病例汇报，比如即使采用了CP手法依然发生致命性的反流，以及11-14%的麻醉医师在其职业生涯中经历过反流误吸的病例，即便是使用了CP手法。一项30年的病例回顾发现在67例误吸的病例中有17例是采用了CP手法。这些病例报道均质疑了CP手法的有效性，当然也有反对的声音，这主要集中在CP操作者是否熟练，合适的体位，以及在麻醉诱导，气管插管以及拔管期间是否过早停止CP手法的使用等。

也有学者拿早期在尸体上开展CP研究的历史来质疑CP的有效性。此外，有学者拿围术期误吸的发生率非常低（成人为0.014%－0.1%）来质疑CP的价值。然而，对于急诊患者，ASA3-4级的患者，以及急诊气管插管，反复多次气管插管等情况下，误吸的发生率并不少见。2011年英国皇家麻醉学院报道了一年（2008年9月－2009年8月）共2,827,600例全身麻醉中发生与气道相关的死亡有16例，其中胃内容物误吸是最为重要的原因。这项调查再次引起了临床对于误吸危害的重视。

阻碍临床对CP手法有效性广泛认可的一个重要原因是缺乏预防误吸的对照性研究。从伦理上考虑，这种对照性研究也是不可靠的。

CP在罕见病例中的有效性

对于食管失驰缓症和Zenker憩室等罕见病例，还没有CP有效性的报道。虽然食管失驰缓症会导致食管扩张超过环状软骨，然而CP手法也会有效封闭食管入口。对于Zenker憩室而言，CP的效果取决于憩室的位置，如果憩室在环状软骨水平，CP手法可能会无效（如图1）。

图1：在有食管Zenker’s憩室时环状软骨压迫的示意图。

CP的压力

压力影响CP的效果。CP的压力可被初略分为中度和重度。Sellick推荐在患者意识存在时采用中度的CP手法（10N），当其意识消失后使用重度的手法（30N）压迫环状软骨。对于儿童而言，可以采用更加轻柔的手法。

CP手法阻塞气道

过度的CP手法可能会阻塞气道，因而导致困难气道，气管插管困难。然而也有研究证实CP手法对于气管插管没有影响。这里的差异主要是CP的技巧，环状软骨的形态，以及声门结构等因素。有研究发现CP压力超过44N会导致35%的患者出现气道阻塞。

儿童中的CP压力

Walker等研究发现对于婴儿CP的压力为5N，对于十岁左右儿童CP压力为15-25N就可以达到效果。然而也有学者认为儿童采用CP手法更容易发生气道阻塞。因此小儿麻醉医生通常会质疑CP的有效性。事实上他们中的一半是不使用CP手法的。德国麻醉与重症医学协会小儿麻醉学组对于小儿实施快速程序诱导气管插管（RSII）的推荐是：考虑到CP的副作用以及其缺乏有效性，因此在小儿的RSII实践中不再推荐使用CP手法。除了没有CP手法，小儿RSII更强调充足的肌肉松弛（避免咳嗽），适当的通气，以及气管插管前足够的麻醉深度。

其他争论

CP手法和喉镜暴露

由于CP手法能够将喉头向头侧，向后，向上移位，因此有研究证实其可以提高喉镜暴露的效果，当然也有研究证实CP手法会影响喉镜暴露的效果。此外，在CP实施过程中，其对颈部垫枕提高喉镜暴露效果的影响也存在争议性结论。有学者采用双手技术，一只手实施CP，另外一只手抬高颈部，从而能够提高喉镜的暴露效果。

CP手法和声门上通气装置

对于喉罩而言，CP手法可能会影响喉罩的准确放置。此外，对于插管型喉罩，CP手法会影响纤维支气管镜置入气管。由于喉罩多考虑用于困难气道患者，而困难气道患者也是反流误吸的高危人群，因此，对于这类患者还是应该优选清醒气管插管。

CP手法与食管下括约肌的张力

研究发现，CP手法可以降低食管下括约肌的张力，CP压力越大，下括约肌张力降低越显著。当CP压力为44N是，食管下括约肌的张力几乎完全消失。当CP停止后，食管下括约肌的张力也会立即恢复。其机制是食管的自发反射调节，这在吞咽过程中，喉罩放置，以及咽喉刺激过程中都会发生。

CP手法和胃管

Sellick医生最初的研究建议在实施CP手法时去除胃管。近期的研究发现胃管虽然能够降低食管下括约肌的张力，但是能够提高CP阻断的效果，尤其是那些需要降低胃内压力，达到胃内容物引流的目的，因此，在实施CP过程中，可以事先放置胃管并充分吸引，从而提高CP预防反流的效果。

并发症和禁忌症

CP手法最大的并发症是气道阻塞，轻微的并发症有清醒患者的喉头不适，恶心等，罕见的并发症有食管破裂，食管损伤，环状软骨骨折，或者是颈部脊髓损伤的加重。从理论上说，CP手法的禁忌症主要是应该避免加重患者已经存在的损伤，比如咽喉部的脓肿等，但是这些均没有病例报道。

CP手法的实施与培训

头颈部的位置

在Sellick医生最初介绍CP手法时，头颈部保持过度后伸的位置，此体位并不利于声门暴露，况且RSII期间主张采用嗅花位，因此现在CP操作是同样主张维持患者头颈部位于抬高的嗅花体位。

单手还是双手

CP操作的经典手法是单手三指，并且使用优势手。也有学者提出双手技术，尤其是对于创伤患者和肥胖病人。双手的效果更佳。

CP持续时间

由于存在手指的疲劳和疼痛，CP时30N的压力多数不能持续较长的时间。一般经过3.5分钟就要放松一下。如果使用20N的压力，大多能够维持9分钟，这对于需要多次气管插管的患者是合适的。

CP的装置和培训

CP手法使用半个多世纪来，虽然有很多的CP装置被发明，但是目前还没有一款商业化的CP设备投入临床，这主要的原因是CP的手法技巧因为患者，疾病，以及特殊环境的不同而会发生变化，这些都没有确定的模式。此外，机械设备导致的不良反应和损伤加重也是临床需要避免的。尽管如此，关于CP的培训还需要不断进行，只有采取了正确的CP手法技术才能够达到封闭食管入口，预防反流误吸，避免阻塞气道，增加困难插管的不良反应。

CP手法的力量测定可以通过电子秤，或者是简易的模拟装置来评价。当操作者实施正确的CP手法时（25-35N的压力），其足下的体重秤测定的体重会降低2.5-3.5kg。此外，对于努尔接口的50-60ml注射器，在封闭接口，按压注射器活塞时，活塞下降12ml（或达到38ml标志）时，所用压力为20N，当活塞下降17ml（或达到33ml标志）时，所用压力为30N。

虽然CP手法被作为临床操作常规已经有半个多世纪，但是关于其标准操作，有效性和不良反应等一直存在争论。临床麻醉医生需要认识到胃内容物的返流误吸仍然是与气道麻醉管理相关死亡的最常见原因，仍然需要采用有效的CP手法等综合方法来预防，与其他气道管理技术一样，CP手法仍然需要提前实施，并定期训练。未来的研究需要确定环状软骨压迫技术的特点，以最大限度地提高其有效性，同时避免各种相关并发症的风险。

作者：刘湘怡 陆肖坚 薛庆生

“瑞金麻醉与围术期医学”授权转载

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