90岁的老人能做心脏手术吗（给91岁老人做心脏手术）

答案：≈1小时。而且，术后不长时间，病人就自个儿下床溜达。

作者丨燕小六

来源丨医学界心血管频道

事情经过

李大爷心口疼痛、喘不上气、走不动道，已有多年。

家人最初以为，这就是老的。“91的人哪儿还能像19岁那样上蹿下跳。”

但，症状日渐加重，生活受限。

最终，李大爷在当地医院诊断为主动脉瓣狭窄。如果不换瓣，命不久矣。

图1：李大爷主动脉重度狭窄，血液大量瘀滞

得知病情后，李大爷和家属想着：“试一试”，或许能治好。

“你的病，只有一种方法能行。我们这儿没法做。给你转诊到上级医院。”当地医师通过华西心内科“心联盟”，将老人转到四川大学华西医院。

华西心内科确诊：李大爷患有主动脉瓣重度狭窄，伴慢性阻塞性肺病。充分安排后，心内科瓣膜团队为其完成经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。

手术采用局部麻醉的方式。李大爷在完全清醒的状态下，和大夫聊着天，渡过手术，全程约1小时。术后，TA感觉症状明显改善。休息两三个小时后，在床上活动，很快就下床了。活动。

术后几日，李大爷顺利转回当地医院，进行后期康复、随访。

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主动脉瓣狭窄：心脏大门“坏了”

人的心脏有两堵墙和4扇门。位于左心室与主动脉之间的主动脉瓣，是4扇门中最重要的门。

在一刻不停的血液循环中，薄薄的主动脉瓣开闭自如：心室收缩，血流向上猛冲→推开主动脉瓣推开→血液进入主动脉，进而流向全身，维持身体所需→主动脉瓣关闭，阻止血液入左心室，并提供冠状动脉血供。

有的门在出厂之际，自带“设计缺陷”。这属于“先天性瓣膜病”。

有的门因为使用久了，会出现磨损。主动脉瓣的表层磨损瓣叶增生、炎症，导致瓣膜钙化、粘连。门就好像生锈一样，越开越窄，心室里的血很难挤出去，这就是后天性退行性或炎性瓣膜病。

无论是先天性问题，还是后天“损耗”，随着病程增加，患者会从早期没有症状，一步步走向心衰、死亡。

过去，主动脉瓣膜重度狭窄的患者只能通过外科开胸手术，换掉几乎丧失功能的主动脉瓣，以维持生命。但传统手术需全身麻醉，在心脏停跳、体外循环下，打开胸腔，进入心脏，完成植入。大批患者因为年龄大、伴有其他疾病等原因，无法承受这类创伤巨大的手术。

“微创、介入性手术的出现，让这类患者有了改善症状、活下去的机会。”华西医院心内科副主任医师冯沅说。

图2：华西医院心内科瓣膜团队合影

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李大爷的风险

TAVI是通过股动脉，送入介入导管，然后用一个金属支架与生物瓣膜复合在一起的装置，替换已经钙化、狭窄的主动脉瓣。“也就是给心脏换个门扇，从而恢复瓣膜功能。”冯沅说。

在术前评估中，冯沅和心内科陈茂主任等人都一致认为，即使给李大爷做TAVI，风险仍然很高。

第一，患者超高龄

2012年4月，华西医院心内科完成西部地区首例TAVI。截至目前，开展相关手术240 例。“平均年龄74岁，80岁以上的高龄患者占31.6%。像李大爷这样91岁的，刷新了纪录。”冯沅介绍，年龄越大，合并症越多，且越复杂。

李大爷有多年慢性阻塞性肺病史，肺功能差，有弥漫性病变（图3）。这会增加手术麻醉难度和风险。

图3：肺部弥漫性病变

第二，心脏解剖结构异常

欧美大部分经皮主动脉瓣仍是原本的三叶瓣结构。但中国患者有个“特点”：主动脉瓣因为先天畸形或后天钙化，会出现两叶融合，被称为二叶瓣狭窄。华西医院这类患者超过50%。

李大爷的检查结果也显示：先天性二叶瓣畸形（图4）合并主动脉瓣重度狭窄。

图4：先天性二叶瓣畸形

“解剖结构异常，尤其是二叶畸形，意味着植入人工瓣膜的角度、放置位置，如何调整角度、确保瓣膜顺畅打开，都异于常规操作。此外，中国患者钙化程度更明显，因此TAVI操作策略和操作细节与国外很不一样。”冯沅介绍。

第三，外周动脉分叉异常

每个人的外周动脉分叉都有“个体化”特征。李大爷的右侧髂动脉分叉高（图5），在腹腔“辖区”内。一旦术中止血不理想，很可能出现大出血，且较难控制。

图5：右侧髂动脉分叉高

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“手术，完全没有意外”

手术团队和李大爷、家属充分沟通，李大爷求生愿望强烈，家人都全力支持。

于是，心内科瓣膜团队开始做术前准备：

1. 评估心脏大小、肥厚，循环系统、肺功能、肾功能，以及血管条件等；

2. 准备杂交手术室：内有价值数百万的数字化血管造影机（DSA）、麻醉机、体外循环机、实时心脏超声系统、除颤器等，可以同时进行外科手术、介入治疗和影像检查；

3. 多部门沟通：心脏外科及麻醉体外循环团队后备，一旦出现严重并发症，立即展开抢救；麻醉医生评估患者心肺功能，拟定局部麻醉计划，力图将麻醉风险降到最低；

4. 制定手术预案：每个细节，包括选何种的钢丝、多大的球囊，患者体位，穿刺入口，都要一一讨论；确认双侧穿刺部位，并前期保护，以防一侧穿刺失败后，有另一侧血管可随时启用；

“手术非常顺利，1个小时完成，完全没有意外。”冯沅称。

手术一结束，李大爷就和团队聊开了，直说“感觉好多了”，还再三感谢每一位医护人员。术后很快下床活动，完全看不出刚做过复杂、高风险、高难度心脏手术。

图6：瓣膜植入后效果

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主动脉瓣膜狭窄，能早发现吗？

截至目前，华西医院心内科瓣膜团队已成功完成246例TAVI治疗，尤其是在二叶畸形合并主动脉瓣狭窄治疗方面，经验丰富。

但冯沅还有一些遗憾。“很多人没当回事，从轻度熬到重度，从没有症状熬到胸痛。有数据显示，一旦出现症状，死亡率陡增，很多人在1年内离世。”

那么，主动脉瓣膜狭窄有没有办法早期判断？

陈茂回答：有，体检！

他指出，健康人的心脏跳动时，听诊器传出的声音应该很“干净”。但有主动脉瓣膜狭窄者，其心脏跳动会伴有一些特征性的杂音。

如，主动脉瓣区收缩期杂音。会在主动脉瓣区听到响亮、粗糙、音调较高、时限长的吹风样喷射性收缩期杂音。这是由于收缩期血流通过狭窄瓣膜，在升主动脉内血液产生涡流导致的。杂音会在S1后出现，于收缩中、晚期达高峰，并在S2后消失。随着狭窄程度加剧，杂音愈加响亮，持续时间拉长。但当严重主动脉瓣狭窄伴心功能不全或心动过速时，杂音会变短而柔和。

冯沅指出，若发现有杂音，可以先做一个心脏彩超，基本能判断是否有主动脉瓣狭窄。在此基础上，若要确认二叶畸形，需做CT 超声；若要了解血管情况，可做CT辨明。

陈茂强调，一旦出现以下3个“莫名其妙”，主动脉瓣膜狭窄的死亡率极高。包括：1.莫名其妙的累，一动就累。2.莫名其妙地突然晕倒。3.莫名其妙的胸痛，一动就痛。

据悉，我国老年人群主动脉瓣狭窄的患病率很高。保守估计，需要手术治疗的主动脉瓣狭窄患者至少有400万。

图7：2015年10月26日，华西医院心脏内科TAVI团队陈茂、冯沅教授受邀在阿根廷科连特斯(Instituto De Cardiologia)医院成功完成全球首例新一代“预装载干膜”-Venibri瓣膜的植入。

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