如何判断肺结核患者需不需要治疗（两位怀疑肺结核的患者）

一位28岁的女性，单位体检，做了个胸片，提示左上肺有个阴影，建议进一步检查。

后来又做了个CT，提示炎性病灶，不排除肺结核。

医生建议住院检查、治疗。

她没有什么症状，要说咳嗽，平时也是偶尔咳一两句。没有发热，食欲也好，也没有觉得很累，体重一直保持一定的水平。没有明确的接触过肺结核患者。

只是，最近好像有些烦，晚上感觉尤其明显，夜间似乎有些出汗，但她认为是太热的缘故。

住院期间，做过痰检、结核抗体IgG、血常规、C反应蛋白，都没有什么。

有问题的是PPD试验起水泡，结核感染T细胞试验(T-SPOT)阳性，血沉快。

这是很多疑似肺结核患者，通常所能够提取到的有用的资料。

经过抗感染治疗两周，患者复查了一次CT，病灶并没有明显吸收。

医生最终还是考虑肺结核，但也仅仅是“可能性的诊断”，建议患者尝试性的抗结核治疗。

另外一个病例，男性，46岁，爱游泳，平时身体很棒，因发热、咳嗽就诊，肺部CT提示右上肺结核灶。

入院后，检查发现白细胞高，C反应蛋白高，痰多，呈黄色或灰色。

痰检阴性、T-SPOT阳性、PPD阴性。

医生的诊断是打了问号的肺结核和肺炎，正要抗结核治疗，患者也准备吃药。

不料，用抗菌药2~3天后，患者症状明显好转，正好是周末，就没有给开抗结核药。

一周后，为了稳妥起见，复查了一下肺部CT，发现所谓的“结核病灶”竟然明显吸收。

患者所用药是“头孢”，对结核分枝杆菌是没有效果的。

这位患者后来继续原方案治疗，病灶完全吸收了。

两个有些相似的病例，起初都怀疑肺结核，最后的诊断不一样，治疗也不一样，都取得了好的效果。

这是目前肺结核的诊断过程中，经常碰到的事情。

很多怀疑肺结核的患者，都未能在痰中找到结核分枝杆菌，导致诊断和排除结核困难。

今天，龙大夫就带大家了解一下，结核是怎么诊断的。

肺结核最好的确诊方式，是病原学诊断。

病原学诊断，就是在病人的痰液、分泌物或者病理组织里面，直接涂片找到结核杆菌，或者培养出结核杆菌，或检测出结核杆菌的核酸（DNA）。

其次，是病理诊断。

病理诊断，是通过病理组织切片，虽然可能找不到结核杆菌（细菌可能死亡了），但是可以发现结核病灶，一般表现为典型的干酪样坏死病灶（外观就像干的奶酪一样），结核的可能性是非常大的。

• 细菌学检查，是用来确诊的。

细菌学检查，包括痰液结核杆菌涂片，也叫抗酸染色。如果在痰液中找到了抗酸杆菌，是可以确诊的。

其次，是结核杆菌的培养，由于结核杆菌生长缓慢，培养需要很长一段时间，通常需要2~4周左右的时间，结核杆菌菌落才能够长出来。

除了使用痰液，也可以使用一些分泌物和支气管灌洗液涂片和培养结核杆菌，结果阳性也是可以作为确诊依据的。

• 分子生物学检测，结合其他表现诊断

分子生物学检测，是运用聚合酶链反应（PCR）技术，将标本中微量的结核杆菌DNA加以扩增，如果检测到阳性，再结合临床症状和影像学表现，也是可以确诊的。

使用的标本，可以是是痰液、分泌物和支气管灌洗液、病理组织等。

• 病理学检查，间接但可靠的依据

病理学检查，是使用病变组织来检测有没有结核的病理变化。如果发现干酪样坏死灶，通常是结核病比较常见的表现，和结核的临床表现相符，也是可以确诊的。

总之，在正常情况下，找到结核杆菌是诊断的金标准。

如果实在找不到结核细菌，则要运用医生的丰富临床经验，结合临床表现和其他检查结果，共同来确诊。

而事实上，在临床工作中，并没有多少病例符合以上的诊断标准。

这时候，就需要具体情况具体分析，作出疑似、临床和病原学等不同可靠级别的诊断了。

肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染病，主要通过空气、飞沫经呼吸道传染。

肺结核多表现为慢性病程，症状有时候很不典型。如果在患者的痰或病理组织中没有找到结核分枝杆菌，诊断有时候比较困难。

因此，肺结核的诊断分为三种：疑似诊断、临床诊断和病原学诊断。

诊断需要从三个方面着手：流行病学依据，临床表现（包括收集到的症状，和检查到的体征），辅助检查结果（其中以痰检为最重要）。

疑似诊断

以下两种情况属于疑似诊断病例：

• 5岁以下儿童，有肺结核可疑症状，同时有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史；
• 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

临床诊断

怀疑肺结核的患者，连续三次痰涂片阴性，但具有以下表现之一者：

• 胸部影像学显示与活动性肺结核相符的病变，患者有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核的可疑症状。
• 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，PPT试验强阳性或γ-干扰素释放试验（又叫T-SPOT）阳性。
• 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，经过诊断性抗菌治疗两周无效，或随访检查可以排除其他原因导致的肺部疾病者。

病原学诊断

包括在痰涂片中找到结核分枝杆菌，或者痰培养出结核分枝杆菌，或者在肺穿刺的病理组织中找到结核分枝杆菌感染的依据。

在痰中或肺的病理组织中检测结核分枝杆菌核酸阳性，也可以根据情况作出病原学诊断。病原学诊断的肺结核患者属于确诊肺结核的患者。

至于前面提到的病理诊断，由于肺组织不易获得，很少应用。但是，淋巴结结核等是可以应用的。

肺结核诊断的直接依据是找到结核分枝杆菌，如果找不到细菌，要依靠流行病学、临床表现，再结合医生的临床经验来综合判断。

如果实在难以做出诊断，还可以诊断性的治疗和抗结核治疗，通过治疗的反应来判断和修正原来的诊断。

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