甲状腺功能减退的影响（甲状腺功能减退的管理）

从《原发性甲状腺功能减退症的管理共识》的发布看甲状腺功能减退的管理。原文来自：Clin Endocrinol(Oxf).2015 May 23

原发性甲状腺功能减退症是一种常见内分泌疾病，临床发病率很高，早期临床表现不典型，容易漏诊、误诊。我在临床就看到年轻女性因心包积液首诊的患者。病因多见于自身免疫性甲状腺如桥本甲状腺炎等。其它，如甲状腺手术、甲亢放射性碘治疗后。还有其它颈部恶性肿瘤的外照射，锂剂、胺碘酮等药物的使用等。国外文献报道每3500-4000例新生儿中有一例先天性甲减。

亚临床甲减临床更容易忽视，因为它主要是生化指标改变，即血清TSH升高，超出正常范围，而游离T3、T4正常。患者可能无症状，或者是症状非特异而难以识别。亚临床甲减的患病率为5-10％，多见于女性，发病率随年龄增加而升高。亚临床甲减的最常见病因是桥本甲状腺炎，对于抗甲状腺抗体呈阳性者，特别是TGAb阳性者，常预示亚临床甲减可能会逐渐进展为临床甲减。这只是一个趋势，但在过程中，某个阶段可能还表现甲亢。

我节选了指南的一些要点来谈谈我的看法（大家也可讨论）：

1. 治疗目的是保持生理与心理健康，使血清TSH恢复正常。

（这句话应该好理解，尽量使甲状腺功能恢复正常，TSH也正常。但是我们门诊常说TSH大于10才开始治疗，4-10之间可治可不治，孕妇除外。这就是因为在用药的情况下，TSH小于4获得益处到底有多大，是否必须用药证据不足所致。因为有些患者不用药过一段时间也能自行恢复正常。这种情况临床上也很多。另外，还要除外一些干扰因素。）

2. 应通过临床与生化评估来确定治疗是否适当，要避免治疗不足或治疗过度。

（有时候会比较困难，症状和生化指标不一定匹配，人体很复杂，主观症状受很多因素影响，西医主要还是要看检查结果的。）

3. 目前尚无充足证据推荐把血清T3监测作为甲减的治疗靶点。

（因为T3的来源比较广泛，既有甲状腺合成的，也有T4转化的。目前临床上也没有单纯T3的药物，即使有应该也不会常规使用。因为体内起作用的主要是T3，如果单纯补充T3，出现症状可能更严重，副作用也会更明显，特殊病例除外）

4.有些接受L-T4治疗的甲减患者，即使血清TSH水平正常，仍反复发作甲减症状。应对这些症状应加以识别，并查找可能的其它病因。

（这也很常见，有些症状不是很特异，如乏力、易困、水肿、月经量少等等，需要查找其他原因）

5.目前无充足证据表明L-T4和L-T3联合疗法优于L-T4单药治疗。

（我们以前也用甲状腺片治疗甲减。甲状腺片是从动物甲状腺中提取的甲状腺素，它含有T3和T4，但现在很少使用，就是其两种药物比例不稳定，治疗效果时好时坏。其实对于一些特殊的病例还是可以考虑选择这种药物的，特别是对于T4向T3转化有困难的患者）

6.L-T4/L-T3疗法可作为经LT4治疗后、症状仍反复发作的甲减患者的“试验性疗法”，目前尚无充分证据支持常规使用该疗法。（有些患者可以考虑）

7.不推荐对甲状腺正常的个体应用甲状腺激素治疗，包括可能合并甲减症状、肥胖、抑郁和荨麻疹等。

（这也说明甲减的治疗需要严格掌握适应症。原来甲状腺素还曾用来作为减肥药使用，这是不适合的，它可以导致心律失常、骨质疏松等不良反应）

8.不推荐在管理甲减过程中常规使用甲状腺提取物、L-T3单药治疗、复合甲状腺激素、含碘制剂、膳食补充剂、保健品和非处方药。

以上是指南的一些要点，目前临床工作一般都参考临床指南来进行，但是指南并不是针对每个患者都适合，仍需个体化。指南中有些证据级别不高，参考作用有限，需要结合医师的临床经验来个体化治疗。

文/周颋摘编（部分内容来自 张征/医学界内分泌频道）

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