乳酸升高的常见原因（乳酸升高不会处理）

动脉血气分析是临床上非常常见的检查项目，但是我们经常关注的是血气分析的 PH 值、氧分压与二氧化碳分压等指标，对动脉血乳酸值（Lactate , Lac）的关注度不太高。然而乳酸值对于疾病严重程度的评估有着非常重要的作用。

什么是高乳酸血症？

当乳酸水平 ＞ 2 mmol/L 时即可诊断为高乳酸血症，当乳酸 > 4 mmol/L 时，通常伴有 PH 值 ＜ 7.3，则可诊断为乳酸酸中毒。

乳酸酸中毒是住院患者代谢性酸中毒最常见的病因。当乳酸酸中毒作为单独因素引起酸碱水平失衡时，动脉血气分析的 PH 值会降低。然而，在临床工作中经常看到乳酸水平很高但血气 PH 值正常甚至偏高的情况，那是因为乳酸酸中毒患者常常合并其他疾病，其共同作用影响了 PH 值的变化，故遇见 PH 正常的血气分析，也要关注乳酸水平。

乳酸酸中毒的分型

依据有无组织低氧，把乳酸酸中毒分为 A 型和 B 型。A 型乳酸酸中毒是由于组织低氧引起的乳酸堆积，B 型不存在组织低氧，一方面是由于乳酸生成的增加，如恶性肿瘤、脓毒血症等损害了细胞的氧利用，另一方面由于乳酸的代谢降低，如肝病等。A 型和 B 型乳酸酸中毒常存在重叠。例如在脓毒血症中，患者既存在由微循环衰竭引起的乳酸盐产生增加，又存在非单纯由氧输送减少引起的乳酸盐清除率的降低。

（一）A 型乳酸酸中毒

大多数乳酸酸中毒属于 A 型乳酸酸中毒，其主要病因为低血容量、心力衰竭、脓毒症或心肺骤停等导致的组织灌注明显不足。除非组织灌注迅速恢复，否则预后通常会很差。因此，初始血清乳酸盐水平和乳酸盐水平的下降速度、乳酸清除速度等，均为脓毒性休克患者生存率的强预测指标。

（二）B 型乳酸酸中毒

B 型乳酸酸中毒可能参与的疾病包括：

1. 糖尿病

• 双胍类药物治疗 2 型糖尿病时可引起 B 型乳酸酸中毒。二甲双胍在意外或故意急性过量用药导致血药浓度较高时，最可能引起乳酸酸中毒。这种情况相对容易处理，及时停药、补液及利尿，大多数患者可以缓解。
• 部分糖尿病酮症酸中毒患者可发生与双胍类药物治疗无关的中度乳酸酸中毒。其中低血容量可能起了重要作用。

2. 恶性肿瘤

乳酸酸中毒偶尔可见于白血病、淋巴瘤和实体恶性肿瘤患者。无论机制如何，移除肿瘤 (化疗、放疗或手术) 通常能纠正乳酸酸中毒。

3. 酗酒

长期严重酗酒的患者可能发生轻度乳酸酸中毒。

4. 线粒体功能障碍

多种先天性或获得性线粒体缺陷会损害丙酮酸盐的利用，可引起乳酸酸中毒，这类疾病被归为线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和脑卒中样发作综合征。

（三）两种特殊类型的高乳酸血症

1. 基本可以解除警报的高乳酸血症——抽搐和剧烈运动

看到乳酸升高，大家都非常紧张，因为很可能预示着病情危重，但是下面的情况，乳酸虽然升高，却危险性不高。

当抽搐发生时，由于患者短时间内肌肉严重收缩，导致无氧代谢增加，瞬间可以释放大量乳酸到血液中，导致乳酸水平明显升高。曾经笔者同事接到过神经内科急会诊，请示可否行 CRRT 处理高乳酸血症。迅速抵达现场后发现患者神清语明、呼吸平稳，但乳酸已超过 15 mmol/l。仔细询问病史才知道刚刚发生了抽搐大发作，于是告知请会诊医生继续观察，过几个小时后再次复查血气分析，乳酸又恢复了正常。

运动员剧烈运动后乳酸水平升高，也是这个原理。事实上，我国从上世纪 90 年代起引入的运动员科学选拔和训练技巧，第一个指标就是血乳酸，监测乳酸水平为运动员的训练方式提供了科学依据。

2. D- 乳酸酸中毒

D- 乳酸酸中毒是乳酸酸中毒的一种罕见类型，可发生于短肠综合征或其他类型的胃肠道吸收不良的患者。这些患者中，异常大量的葡萄糖和淀粉由肠道细菌代谢 (发酵) 成多种有机酸，包括 D- 乳酸。由于人体代谢 D- 乳酸的速度非常缓慢，所以会出现高水平的血浆 D- 乳酸盐和代谢性酸中毒。

对于具有以下 1 个或多个表现，且存在其他方面无法解释的代谢性酸中毒 (阴离子间隙增高型或高氯性) 的患者，应高度怀疑 D- 乳酸酸中毒：

• 短肠综合征或其他吸收不良综合征
• 酸中毒在进食后出现，并在禁食后缓解
• 特征性的神经系统症状和体征
• 既往曾大剂量静脉输注以丙二醇为溶剂的药物或摄入丙二醇

乳酸酸中毒的治疗

对于乳酸酸中毒的治疗，最首要的是纠正原发病，即改善休克、纠正心衰、输血输液，改善凝血等，这些是前提。

其次总结一下处理乳酸酸中毒最直接的方案——补碱，即碳酸氢钠的使用。

（一）什么情况下需要使用碳酸氢钠？

对于重度代谢性酸中毒 (pH 值 < 7.1 且血清碳酸氢盐浓度 ≤ 6 mmol/L) 的危重患者，建议给予碳酸氢盐治疗。

（二）使用碳酸氢钠治疗的目标是什么？

对于存在乳酸酸中毒和重度酸血症的患者，碳酸氢盐治疗的目标，是在那些导致代谢性酸中毒的原发病得到纠正前，维持动脉血的 PH 值 > 7.1，以尽量保证患者的生命体征平稳，为补液、机械通气、CRRT 甚至 ECMO 等关键性的支持治疗争取时间。

（三）怎样使用碳酸氢钠？

1. 保证两个先决条件

• 确保患者通气充足；这是乳酸酸中毒患者有效使用外源性碳酸氢盐治疗的一个必要条件。在重度酸血症患者中，确保患者达到一定程度的过度通气，使血气中 PCO2 至少降至 15 mmHg，通常降至 10-12 mmHg。
• 应用碳酸氢钠可能导致离子钙浓度降低，引起不良的血流动力学后果。故如果应用碳酸氢钠过程中监测到动脉血气分析中的钙离子降低，需及时补充钙离子。

2. 具体用法

在通气充足的情况下，对于重度乳酸酸中毒的患者 (pH 值 < 7.1)，应静脉快速输注碳酸氢钠溶液，常规剂量为 1~2 mmol/kg（临床上最常用的是 5% 碳酸氢钠，其每 1 ml 含有碳酸氢钠约为 0.6 mmol）。30～60 分钟后，应测量血清电解质及血液 pH 值，若重度乳酸酸中毒仍然存在 (pH 值 < 7.1)，则再次给予相同剂量的碳酸氢钠。

需强调的是，碳酸氢钠的作用有限，应用的时机也很关键，只有严重的代谢性酸中毒，血气分析 PH 值 < 7.1 时才需要用，目标是维持 PH 值 > 7.1，为更专业的治疗（机械通气、CRRT 或 ECMO 等）预备条件，而千万不能喧宾夺主。