膜性肾病用利妥昔单抗怎么用（这6种肾病可选择利妥昔单抗）

周逊 肾内科主任医师

除了尿毒症让肾病患者担心与害怕之外，肾病难治与经常复发也困扰着肾友，令肾友头痛不已。传统的治疗方法，如以“糖皮质激素 环磷酰胺”为主的治疗方案，及以“糖皮质激素 吗替麦考酚酯”为主的治疗方案，并不能解决每位肾病患者难治与常复发问题。随后陆续有其它免疫抑制剂用于肾病的治疗，如来氟米特、羟氯喹及硫唑嘌呤等，也取得了一定的疗效，但是仍有部分肾病患者面临着常复发问题。目前，作为钙调磷酸酶抑制剂类免疫抑制剂药物的他克莫司与环孢素，也已被广泛用于各种肾小球疾病的治疗，而且取得了非常好的疗效。很多医院的肾科医生甚至已将他克莫司作为治疗多种肾病的一线药物，尤其是膜性肾病、微小病变及局灶节段性肾小球硬化等表现为肾病综合征的患者，也被称为是非常好的药物之一。

确实如上面所说，我们的经验也是如此，他克莫司可以治疗多种肾小球疾病，而且也取得了不错的疗效。总的来说，他克莫司的近期疗效与远期疗效都很好，即既能治好难治性肾病，也能解决部分患者的复发问题。然而，病情完全缓解后，随着他克莫司的逐渐减量与停药，仍有部分肾病患者面临复发问题。因此，这些肾病患者，要么停药后复发，要么必须长期服用他克莫司。

经常有肾友询问医生，听说有一种好药叫“利妥昔单抗”，比他克莫司还要好，既然这么好，它能解决肾病难治与常复发问题吗？

首先我们先来了解一下“利妥昔单抗”，它到底是何方神圣？利妥昔单抗也叫美罗华，它是生物制剂，原来只是用于治疗癌症的一种靶向药，现如今已用于治疗多种肾病。利妥昔单抗治疗肾病的机理，主要是它可选择性杀伤并清除B细胞，减少循环抗体的产生，减轻机体的免疫反应，从而起到治疗效果。

如下六种难治性或容易复发的肾小球疾病，都可以选择使用利妥昔单抗作为其主要药物。

1.激素依赖的微小病变肾病

对于糖皮质激素依赖的微小病变肾病，减或停激素后，大多会面临肾病复发问题。可选择联合细胞药物，如环磷酰胺等；还可选择配合吗替麦考酚酯，或者选择环孢素或他克莫司等。如若仍然复发，则可选择使用利妥昔单抗。

2.ANCA相关小血管炎肾损害

ANCA相关小血管炎引起的肾损害，其治疗分为诱导缓解、维持缓解及复发的治疗。诱导缓解可以使用糖皮质激素，以及细胞毒药物中的环磷酰胺；维持缓解可以继续使用环磷酰胺或改用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯；复发的治疗除了继续选择上述方法与药物之外，也可以选择利妥昔单抗。

3.原发性局灶节段性肾小球硬化

原发性局灶节段性肾小球硬化可有多种治疗方案，其中主要药物仍是糖皮质激素，同时可联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯等。使用激素后容易复发或有激素使用禁忌者，则可以选择他克莫司或环孢素。选择他克莫司或环孢素者，可以单用也可以配合激素使用。如若仍然复发，则可考虑选择使用利妥昔单抗。

4.特发性膜性肾病

早前对特发性膜性肾病的治疗，首选是以“糖皮质激素 环磷酰胺”为主的治疗方案。目前对这一疾病的治疗方案与所有药物有更多的选择，如他克莫司或环孢素与激素联合使用，也经常作为治疗特发性膜性肾病的一线治疗方案。尽管如此，仍有部分患者面临复发问题。若复发，可将如上治疗方案更换成之前未使用过的。再复发者，则可以选择利妥昔单抗。

5.难治性或重症狼疮性肾炎

难治性或重症狼疮性肾炎的治疗比较棘手，其病理类型表现为局灶节段增生性或弥漫增殖性。治疗可分为两个阶段：诱导缓解阶段与维持缓解阶段。诱导缓解阶段一般会用到大剂量激素加免疫抑制剂，免疫抑制剂可选用环磷酰胺等细胞毒药物，现在有很多免疫抑制剂可供选择，比如有霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）等。但是仍有部分患者难治或复发，则可以选择使用利妥昔单抗。

6.膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎是肾小球肾炎中最少见的类型之一，一般分为原发性和继发性。临床主要表现肾炎综合征或肾病综合征及持续性低补体血症，因而病程较长，难以治愈且预后差。继发性膜增生性肾小球肾炎，重点是治疗引起的原发病；原发性膜增生性肾小球肾炎，可以使用激素及免疫抑制剂，但往往效果差，之后可选择使用利妥昔单抗。

如上六种肾病都可以选择使用利妥昔单抗，而且确实取得了不错的治疗效果。然而，临床观察与研究发现，作为次选药物的利妥昔单抗，也不能100%解决肾病难治与常复发问题，仍有少数患者无法治愈及近一半患者面临复发问题。尽管如此，利妥昔单抗仍是如上难治性或经常复发的肾小球疾病非常好的选择之一。

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