甲氨蝶呤能治类风湿关节病吗(甲氨蝶呤是类风湿关节炎的克星吗)

刘女士3年前出现不明原因关节肿痛,但当时并没有去医院诊治,逐渐发展为双手、双足、双腕多关节对称性肿痛,这才去风湿免疫科就医,被诊断为“类风湿关节炎”。在接受了一段时间的抗风湿治疗后,刘女士的关节症状得到了缓解,但却出现了恶心、呕吐、掉头发等不良反应。在查看药物说明书后,刘女士的丈夫似乎找到了原因,她服用的药物中有一种叫甲氨蝶呤,说明书上竟然写着抗肿瘤药物!

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抗肿瘤药物能用于抗风湿治疗?和刘女士有同样疑惑的患者很多,一方面担心抗肿瘤药是否有抗风湿效果,另一方面担心甲氨蝶呤会不会损害身体。有些联想丰富的患者,则笃定类风湿和癌症一样可怕,不然怎么会用抗癌药?或者怀疑是不是医生开错了药、乱开药?本文就告诉大家这些问题的答案!

甲氨蝶呤常用于哪些疾病的治疗?

甲氨蝶呤(MTX)又称为氨甲蝶呤,属抗叶酸代谢产物,在20世纪40年代,甲氨蝶呤就已经用于儿童白血病的治疗,到了50年代又用于银屑病的治疗,之后就主要用于肿瘤的治疗。

甲氨蝶呤为何能用于治疗肿瘤呢?

甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂,可以抑制二氢叶酸还原酶,使二氢叶酸不能还原为有生理活性的四氢叶酸,而四氢叶酸则是体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶,从而使DNA的生物合成受到抑制。而恶性肿瘤是细胞不受控制的恶性增殖所致,甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶而降低四氢叶酸的形成,就可以抑制DNA的生物合成,让细胞不能进行扩增,从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。

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甲氨蝶呤为何又能用来抗风湿治疗?

甲氨蝶呤用于风湿病的治疗,是从上个世纪70年代开始的。

风湿病与肿瘤病其实有一个相同点,就是都存在异常的细胞增殖现象。以类风湿关节炎为主的风湿病(还包括系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等),淋巴细胞不受控制的增殖是发病的重要原因。对于风湿病,甲氨蝶呤在抑制二氢叶酸还原酶而降低四氢叶酸的形成并阻断DNA 的合成时,也能有效抑制滑膜细胞及免疫炎性细胞的增殖,这就实现了免疫抑制、抗炎、抗风湿的作用。

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所以,甲氨蝶呤用于抗风湿不是医生用错了药,而是甲氨蝶呤真的可以抗风湿!时至今日,甲氨蝶呤在类风湿关节炎及其他风湿病的治疗中占有重要地位,具体原因请往下看。

为什么甲氨蝶呤是抗风湿的首选药?

有些患者对类风湿关节炎认知有误,认为类风湿关节炎就是关节痛,治疗类风湿关节炎就是止痛,只有关节不痛,病情也就没什么好担心的了,是这样吗?

当然不是。如果仅仅通过非甾体抗炎药、糖皮质激素乃至某些植物药制剂来消除关节肿痛,是不够的,因为目前的研究证明,关节肿痛和关节破坏由不同的信号通路在控制,也就是说,即便关节没有肿痛,但内部的滑膜炎症、滑膜增生、软骨破坏及骨侵蚀等病变还是可能在进行中,这就解释了,为何有些患者服药后关节明明不肿不痛,但没过多久关节畸形还是出现。

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针对这种情况,我们还需抗风湿治疗!

抗风湿的药物(DMARDs)主要分为四类,分类及代表药物如下:

  • 传统合成DMARDs(csDMARDs)——甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、来氟米特(LEF)、艾拉莫德(IGU)等。
  • 靶向合成DMARDs(tsDMARDs)——JAK抑制剂(托法替布等)等。
  • 生物原研DMARDs(boDMARDs)——肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂(依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等)、IL-6受体拮抗剂(托珠单抗等)、共刺激信号调节剂阿巴西普等。
  • 生物类似药(bsDMARDs)——益赛普、安佰诺、强克等。

几种抗风湿药的特点和区别,赵医生后面专门写文章介绍,今天主要看甲氨蝶呤。在众多抗风湿药中,要问哪一种使用率最高,答案中一定少不了甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是目前国内外治疗类风湿关节炎的首选药物之一!

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甲氨蝶呤为何能成为类风湿关节炎患者抗风湿的首选药?

答案体现在三个方面:

  • 第一个方面是疗效,甲氨蝶呤有直接的抗炎作用,并具有很强的免疫抑制作用,口服吸收快,治疗类风湿关节炎疗效确切;
  • 第二个方面是安全性,甲氨蝶呤小剂量使用很少引起严重的不良反应,长期使用安全性有一定保证;
  • 第三个方面是经济性,甲氨蝶呤的价格十分便宜,长期用药给患者家庭带来的经济负担相对较小。
甲氨蝶呤的安全性如何?患者该如何正确用药?

甲氨蝶呤小剂量使用很少引起严重的不良反应,这句话里面有两个隐藏意思:①很少引起不良反应不等于没有不良反应;②如果不是小剂量,那就可能引起严重的不良反应。

先来看甲氨蝶呤有哪些不良反应!甲氨蝶呤的不良反应主要包括:

  • 胃肠道反应——小剂量长期使用甲氨蝶呤者,约有50%几率发生胃肠道不良反应,如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等,大多数症状较轻且短暂,不需要改变或中断治疗。
  • 骨髓抑制——甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎也可出现骨髓抑制,表现为白细胞和血小板降低,严重时可出现全血细胞水平降低。
  • 肝毒性——甲氨蝶呤可导致血清转氨酶升高,丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高,少数患者血清胆红素升高,损伤肝脏。
  • 黏膜溃疡——如口腔溃疡,发生率较高,多数比较轻微,但随血药浓度的增加反应也会更明显。
  • 其他——甲氨蝶呤还可导致脱发、肺炎、肾损害、皮疹、生殖功能减退、诱发感染等不良反应。

总体而言,小剂量应用甲氨蝶呤造成的不良反应是短暂、轻微的,而且大多在停药后可以逐渐恢复。重点要注意肝毒性,长期使用甲氨蝶呤,部分患者可出现中度的肝纤维化,对于既往有肝炎病史或酗酒者更容易发生肝损伤,不过肝硬化较少见。

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使用甲氨蝶呤的方法一定要正确,主要体现在剂量和禁忌症上

甲氨蝶呤在抗肿瘤和抗风湿上剂量差异非常大,相差5~10倍。在治疗类风湿关节炎时,甲氨蝶呤主要采用小剂量脉冲式给药,即每周一次,用药7.5mg~15mg,可一次口服,也可静脉注射或肌内注射,重点强调:不是每天服用。也有学者建议,从每周2.5~5mg开始,逐渐加量至每周15mg,最大剂量不能超过30mg!

要注意以下几个方面的事项:

  • 停药反复——甲氨蝶呤通常用药4~6周内才起效,在慢作用抗风湿药中不算慢,但停药后反复快,一般在停药2周以内病情又会复发,因此建议在病情控制后应维持使用,目前认为可持续应用5~6年以上。
  • 禁忌症——对严重肝肾损伤、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙肝或丙肝病毒感染活动期的患者,应该尽量避免使用甲氨蝶呤。因为会增加自然流产率和胎儿先天畸形率,孕前或孕中的女性患者应避免使用甲氨蝶呤。
  • 不良反应监测——长期服用甲氨蝶呤的患者,要定期监测血常规、肝肾功能等,初始用药时建议两周一次,稳定后则逐渐增长为1月、3月一次。如果口腔溃疡频繁发生,也要及时就医,以免出现严重的感染。
  • 补充叶酸——叶酸(每日5mg)可减低甲氨蝶呤引起的口腔黏膜损害的发生率。
  • 疗效不佳——在存在甲氨蝶呤禁忌或使用甲氨蝶呤效果不佳时,患者可考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶等其他抗风湿药。

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总结

甲氨蝶呤既是抗肿瘤药,也是抗风湿药,患者不要出现“说明书恐慌”。甲氨蝶呤的安全性相对较好,但也不能不防,一方面要注意用药正确,尤其是剂量方面,另一方面要做好不良反应监测,定期复查,发现异常情况及时就医。另外,甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎效果好,但不是万能的,如果用药两个月以上效果还不好,要考虑更换药物,而且,在抗风湿的同时要坚持好止痛治疗、功能锻炼、饮食治疗等联合治疗,才能有效控制病情、远离畸形!

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