为什么会突然急性肝衰竭（急性肝衰竭从病因到诊治）

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急性肝衰竭是一种急速恶化的肝脏凝血功能障碍，通常国际标准化比值（INR）大于1.5，并伴有精神状态改变。急性肝衰竭往往影响年轻人，并具有较高的死亡率。

急性肝衰竭的定义

美国肝病协会（AASLD）定义急性肝衰竭为：既往无肝硬化，出现凝血功能异常，伴不同程度精神异常且病程<26 周的肝衰竭。

与此不同，在2017年2月美国胃肠学会（AGA）发布的急性肝衰竭指南（以下简称指南）中，对急性肝衰竭（ALF）的时间限定为起病4周内出现肝性脑病，超过4周并小于6月出现肝性脑病称为亚急性肝衰竭。

我国肝衰竭诊疗指南对急性肝衰竭的定义是：起病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。

也就是说，AASLD的指南中对急性肝衰竭的定义包含了我国急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和部分慢加急性肝衰竭，AGA的指南中对急性肝衰竭的定义则包含我国的ALF和部分亚急性肝衰竭。

急性肝衰竭有哪些症状和体征？

急性肝衰竭的体征和症状可能包括以下内容︰

➤ 脑病

➤ 脑水肿：可能会导致颅内压升高(ICP)症状（例如，视神经乳头水肿、高血压、心动过缓）

➤ 黄疸

➤ 腹水：肝静脉血栓形成，伴有腹部疼痛

➤ 右上腹压痛

➤ 肝跨度改变：可能由于肝坏死而缩小或可能由于心脏衰竭、病毒性肝炎或布加综合征而增大

➤ 呕血和黑便：由于上消化道出血

➤ 低血压和心动过速：由于全身血管阻力减小

急性肝衰竭的病因有哪些？

1. 肝炎病毒

各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎可导致急性肝衰竭，也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过1000U/L。

2. 药物及肝毒性物质

药物及肝毒性物质所致肝损伤是引起急性肝衰竭常见原因之一，而在所有的药物中，对乙酰氨基酚过量是最主要的原因。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。

3. 妊娠期肝病

妊娠偶可引起急性肝衰竭，预后较好，肝功能可在胎儿分娩后恢复正常。临床类型包括：先兆子痫、HELLP综合征、肝破裂、急性妊娠脂肪肝。

4. 遗传代谢性疾病

Wilson病可能导致急性肝衰竭，在任何病人中都应该首先排除，尤其是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。

急性肝衰竭的诊断与评估

1. 临床诊断

急性起病，2周内出现II度及以上肝性脑病并有以下表现者：

① 极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；

② 短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；

③ 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；

④ 肝脏进行性缩小。

2. 评估

急性肝衰竭患者的评估中最重要的一步是确定病因，因为某些原因引起的急性肝衰竭需要立即和具体的治疗，并可能影响预后。所有临床或实验室证据提示中度或重度急性肝炎的患者应该立即测定凝血酶原时间 (PT) ，并仔细评估精神状态。PT 延长或精神状态改变均应入院。

表3 急性肝衰竭的评估

急性肝衰竭的管理

1. 对症支持治疗

基本的支持治疗措施包括卧床休息、消毒隔离、加强口腔护理。推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂食物为主，配以适量蛋白，维持35～40 kcal•kg-1•d-1热量供应。肝性脑病者应限制蛋白摄入量。进食不足者，通过静脉补足热量、液体和维生素。保持大便通畅，预防肠道细菌移位，减少氨的吸收。

早期存在体液不足者需要液体复苏或适量补充液体，同时静脉补充人血白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症。可使用抗菌素预防感染。在进行支持治疗的同时需要根据医疗条件和病情进行实时监测，监测动脉血气、电解质、乳酸、血氨、血糖、内毒素、血生化及凝血系列等指标。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，注意纠正低钾、低钠、低氯、高乳酸血症。

2. 药物治疗

由于急性肝衰竭可能发生各种并发症，因此有必要使用各种药物。在特定情况下，有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的。下列药物可用于急性肝衰竭的管理︰

表4 急性肝衰竭的药物管理

2017年2月美国胃肠学会（AGA）发布了急性肝衰竭指南，对目前急性肝衰竭诊治过程中有争议的方面进行了推荐，推荐意见如下：

表5 AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南的11条推荐意见

3. 手术

肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者，如果没有即时可用的移植肝脏，可考虑人工肝支持。

非生物制剂的体外肝脏支持系统，如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而，尚没有对照研究显示其长期获益。

参考文献：

[1] A tale of two sisters with liver disease. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2016 February;83(2):109-115.

[2] American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure.Gastroenterology 2017.

[3] 杨淑娟, 赵英仁, 何英利. 2017年AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南解读[J]. 中国循证医学杂志, 2017(12).

[4] 姜泓,白雪帆.急性肝衰竭研究进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(9): 1824-1831.

[5]《肝胆系统疾病》（由天津科技翻译出版有限公司出版）

[6] 医脉通肝病科资讯

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