肾上腺腺瘤139mm需要手术治疗吗（肾囊肿和肾上腺腺瘤能一并切除吗）

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肾上腺腺瘤139mm需要手术治疗吗

肾囊肿和肾上腺腺瘤能一并切除吗？

患者杨先生，68岁，因为查体发现了双肾囊肿7年入院的。患者7年前与当地医院查体时发现了双肾囊肿，当时无自觉症状，曾与当地医院就诊，因为囊肿大小为2-3cm，当地医生建议保守治疗。后未规律复查。入院前2周患者出现了左侧要不酸胀感，活动后加重，腰部坠重感，活动后加重，休息后无缓解，无发热，无血尿，无尿频尿急尿痛等不适。就诊于当地社区医院检查B超发现双肾囊肿，左侧最大8cm，右侧最大3.5cm。患者慕名来门诊找我，在门诊我给患者查了个CT，结果发现患者除了双肾囊肿外，左侧肾上腺还有占位，大小为2cm左右。入院血压为145/86mmHg, 心率为 78次/分，增强CT显示左侧肾上腺内侧支结节，增强后呈轻-中度强化，动脉期、实质期和排泄期的CT值分别是31HU，34HU，4HU。双肾多发囊肿呈低密度影，增强后较平扫变化不明显。血肾素-血管紧张素-醛固酮卧立位未见明显异常，血ACTH、血尿皮质醇未见异常，昼夜节律未见异常，尿三次VMA均正常。

入院后我们治疗组请了内分泌科、心内科进行会诊，对患者的血压进行了药物控制。术前准备完善后我和患者家属充分沟通了病情，目前诊断为1、左肾上腺腺瘤；2、左肾囊肿 3、右肾囊肿 4、高血压。目前内分泌检查未发现异常，左肾囊肿较大，且多发具有手术指征，同时合并有左肾上腺腺瘤，目前建议一期手术完成两个术式。理由如下1、左肾囊肿是8cm以上，远远超过了我们单纯性肾囊肿的手术适应症3-4cm，而右肾3cm，还可以观察。2、左肾上腺有肿物，目前内分泌检查考虑为无功能腺瘤、偶发瘤，但由于有明显强化，说明有血流供应，可能生长速度较快，合并高血压，不能除外肾上腺腺瘤引起的继发性高血压因素；3、如果本次手术单纯做肾囊肿，那么如果以后腺瘤增大，再次手术难度会增加；4、腹腔镜肾上腺腺瘤和肾囊肿手术技巧很成熟，同时手术难度不会明显增加。因此 最终手术方案为腹腔镜肾上腺切除 肾囊肿去顶术。

手术按照常规腹腔镜入路，有腹膜后进行操作，首先清除腹膜外脂肪，顺便说一下，我院常规对肾上腺手术使用超声刀，超声刀有良好的止血效果，我在下级医院进行手术会诊的时候在没有超声刀的情况下也帮助他们做过肾上腺和肾囊肿，但没有超声刀手术创面渗血比较明显，电刀凝过的区域焦痂明显，手术视野不好，理论上说术后恢复也较超声刀差，所以有条件的话我还是建议使用超声刀，贵4000-6000元但恢复得会更好，当然如果患者经济条件不好，没有超声刀使用的条件，用电钩也能完成手术，手术时间会稍有延长。科技的进步使得患者的手术创伤进一步缩小，恢复更快，当然也带来了费用的增加，国产的医疗器械也在进步，本例患者我们为了节省费用使用了国产的超声刀，也能起到同样止血良好的效果。清除脂肪厚，打开Gerota筋膜，沿着肾脏内上方找到了肾上腺的腺瘤，瘤体体积不大，直径2cm左右，我们沿着瘤体0.5cm的位置使用Hem-o-lok夹闭了肾上腺的血管进入瘤体的供应支，完整地切除了肿瘤，保留了正常肾上腺组织，然后纵行打开肾脏的脂肪囊，寻找到肾表面外凸的6枚囊肿，逐一进行去顶减压，囊壁标本送病理，最后切下来的肾上腺腺瘤和肾囊肿是这个样子的。

肾囊肿手术如果术前发现了肾上腺有腺瘤，即时肾上腺腺瘤单轮体积和内分泌功能来说可以观察，我们也建议一期手术。理由一部分上面也说明了，其实，只要有高血压，肾上腺占位的切除手术就有适应症！衡量一个手术是否需要做，要看手术适应症和手术禁忌症的权衡，说明白点就是回答手术需不需要做的问题和患者能不能耐受手术的问题，也就是权衡手术获益和手术风险的问题。对于一个有高血压的肾上腺腺瘤的患者，肾上腺腺瘤手术可能会带来降低远期内分泌、心血管系统功能紊乱的机会，获得长期的高质量的生活获益。由于现在腹腔镜技术 的发展，微创的手术获得了更多的保留正常肾上腺腺体的机会。

现在的学术观点认为，如果可能尽可能保留正常肾上腺，理由是1、肾上腺是人体的内分泌器官，它是由生理功能的，参与了人体的能量代谢和应激反应，理论上说单侧的肾上腺体积就足以应对人体的生理需求，但是对侧腺体以后有可能也发生腺瘤等病变，所以尽可能保留正常腺体就成为需要。2、微创技术的进步、超声刀的良好的止血功能、He-m-olok的使用使得保留腺体成功几率大为增加。3、虽然理论上一些腺瘤比如原醛瘤有20%左右的多发可能，但通过术前仔细阅片，尤其是薄层扫描的CT片（片厚层厚达到0.65mm的，也就是不到1mm的）一般都能看出来，所以推荐患者到三甲医院来做CT检查的原因也就是再次，因为你在下面的医院如果CT不够详细清除的话会漏掉病灶，即时在三甲医院也不能保证影像学诊断的100%准确，所以一定要综合判断。所以保留正常肾上腺也就成了一种最好的选择。

所以肾囊肿合并肾上腺肿物是可以一期安全切除的，我们这例患者术后第2天就已经下地、拔除尿管，自行活动进食了，预计2-3天就可以出院了，增加了一个手术术式并没有增加明显的副作用。

几个肾囊肿患者关心的小问题

肾囊肿为什么需要做手术？

肾囊肿对人的影响主要在于肾囊肿进行性增大，压迫周围的肾实质，造成膨胀性生长边缘的肾实质受压、缺血、有效肾单位萎缩、肾皮质变薄、退变，随着囊肿增大，肾囊肿周围肾实质越来越薄，有效肾单位越来越少，超过4cm以后，即使做了囊肿手术，囊肿所在的位置那个“陨石坑”也会终身携带了。严重的肾囊肿可以引起腹痛和包块，破入集合系统后引起血尿，压迫肾盂输尿管引起梗阻，感染、积脓；肾脏受压缺血激活人体肾素血管经张素系统，引起高血压。手术的目的在于通过囊肿去顶，减少肾囊肿周围肾实质压力，避免和减轻肾实质萎缩，而不是单纯的切除囊肿，目的是为了保护肾功能！

查体发现肾囊肿怎么办？

小于3-4cm的肾囊肿，建议查CT明确囊肿性质，如果明确诊断为单纯性肾囊肿，不建议手术，如果是复杂性肾囊肿，Bosniak分级为Ⅲ或者Ⅳ级的，建议手术！因为Ⅲ级恶性程度大于50%，Ⅳ级恶性程度大于90%！！！

肾囊肿手术怎么做，是切除囊肿吗？

肾囊肿手术一般选择做腹腔镜的囊肿去顶，就好比一个房子，把房顶掀掉的意思，吸净囊液，沿囊壁边缘切除囊肿壁送病理化验。做完手术后在肾表面留一个坑状结构，依据囊肿的内陷性生长的程度这个坑状结构大小不一。那为什么不选择吧囊肿完整切掉，还要留置肾实质表面的那层囊肿壁呢？因为这一半的囊肿壁和肾实质是没有界限的，如果强行切除的话，就是按照肾癌那样保留肾单位手术，需要阻断肾动脉血供，切除肾实质一部分，然后再进行缝合，对于一个良性病变来说，第一创伤太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，对于肾囊肿来说标准术式就是囊肿去顶，对于小肾癌来说是部分肾切除，也叫作保留肾单位手术。

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