胎盘早剥病理生理变化并发症（胎盘早剥下幸存的遗腹子）

很多疾病在发生时都不像书上说的那样症状典型，那时就要看临床医生的经验和决断能力了，今天我想说说胎盘早剥，因为N年前的那个夜班，给我留下了太深刻的印象。

那时我独立夜班也有几年了，对疾病也有了一定的敏感性。快23点时，一切还很平静，我正想着可以上床休息一下时，来了一个孕妇，看上去年龄已经有点大了，脸上时有痛苦的表情，我初步询问病情，36岁，孕36周，2小时前出现腰酸，去了另一家医院就诊，人家也没有说什么异常，就说有早产迹象，因为早产儿出生可能需要处理，他们没有儿科，建议转我们医院。现在腰酸，有时轻有时重，但是一直不能缓解。没有明显腹痛和阴道流血流液，孕妇生命体征正常，胎心也在正常范围的，可及轻微宫缩，整个腹部是软的。检查宫口没有开，宫颈管有点软。因为是个二胎，前一胎顺产，宫颈比较松也是正常的。孕妇的主要主诉是腰酸的有点受不了。当时我判断是一个先兆早产，有腰酸，而且是二胎，那么还是收入院吧。我开了住院卡，然后说你老公在吧，让他去办住院手续。

出乎意料这名孕妇当时就泪水直流，我有点不知所措，难道腰酸到这个程度吗？正想询问时，同行的一个妇女说了缘由。这个孕妇是二婚，第一个小孩是前夫的，前夫有家暴，过了近10年非人的生活，终于在2年前把婚离了，然后经人介绍认识了现在的丈夫，现在的丈夫是初婚，但是对她好得不得了，后来就怀孕了，本来以为苦尽甘来，但是10天前一次工厂的事故，丈夫不治身亡。丈夫的突然离世，她痛不欲生，10天来天天以泪洗面，现在离预产期还有近一月，出现了这样的症状。我当然听说了那次悲惨的事故，没有料到以这样的方式与当事人家属见面了。

我听了她的故事也唏嘘不已，真是一个苦命的女人！同行的妇女又说，丈夫对她太好，她一直想着要好好养育这个遗腹子，然后说，医生拜托了！我答应着，心里想，现在没有什么异常，是个二胎，而且虽然是早产，但是孕周也差不多，应该没有什么问题。然后我常规呼叫了床旁B超检查，开具了急诊血化验检查，那天的护士妹妹也是一个干活利索的主，马上就抽了血化验送检了，孕妇上床检查她就把胎心监护绑上了，我看了一段曲线，胎心正常，宫缩不明显，然后开始书写病历。

B超医生很快就来了，检查后没有发现明显异常，胎盘是后壁胎盘，胎盘稍厚，但是没有明显其他征象。孕妇还是说腰酸，虽然说不是明显加重，但是感觉与宫缩情况不相符。我这时开始警惕，因为听了她的故事，一定不是一个娇气夸张的人，而且后壁胎盘，胎盘有点厚？胎盘早剥？

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。发病机制不完全清楚，但与孕妇血管病变，比如高血压；机械因素，比如腹部外伤，撞击，羊水过多的破膜等；子宫静脉压升高，妊娠晚期或临产后妊娠子宫压迫下腔静脉引起；其他比如高龄孕妇，经产妇，吸烟，合并子宫肌瘤等有一定关系。胎盘早剥分为轻型和重型。轻型以外出血为主，主要症状为较多量阴道流血，无腹痛或轻微腹痛。重型以内出血和混合出血为主，主要症状为突发性的持续腹痛，腰酸及腰背痛。疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现与阴道流血量不相符。检查子宫呈板样硬，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显。如剥离面超过1/2，胎儿常因缺氧而死亡。而孕妇也马上会出现休克，肾功能异常和凝血功能障碍。B超可诊断出15%的胎盘早剥，即使B超无异常也不能完全排除胎盘早剥。

想到这，我一股热血冲上脑门，再回顾一下病史，虽然孕妇症状不典型，没有阴道流血，但是后壁胎盘，不能缓解的腰酸，可能为隐性胎盘剥离，心率虽然在正常范围，但是已经较入院时上升了10次/分左右，孕妇那略带痛苦的表情……幸好我入院时已经抽取了各项血标本（因为产科有不确定性及危急性，我们对每位产妇都是严阵以待），结果会马上出来，不会耽误。我马上和孕妇谈论病情，告知要马上剖宫产（事实证明那是一个很明智的决定），孕妇对我说的病情显然不甚清楚，得知要剖宫产，她出现些许迟疑，她说医生我第一胎生得很快的，我想能自己生就尽量自己生，钱可以少点，而且恢复快，可以更快地照顾小孩，因为现在丈夫不在了，说话间，她眼泪又下来了。我再次和她说胎盘早剥，胎儿缺氧，严重会死亡，大人也有生命危险，我一边解释一边术前准备。在她迟疑之际，胎心监护上的胎心下降，最低70次/分，持续了约1分钟后又渐渐上升到正常，胎心曲线出现了一个大坑，胎儿可能已经缺氧了！我再次和孕妇沟通，同行的妇女也劝说要听医生的，孕妇终于下了决心。

很快我就联系好了手术室，麻醉师等同事对急救流程都很熟悉，一切有条不紊，很快准备完毕。下刀前再次听胎心还是正常的。很快进腹，子宫暴露，紫蓝色！打开子宫，血性羊水！都是胎盘早剥的证据！很快胎儿就娩出了，虽然早产，但是评分还好，交给台下。胎盘随后就娩出来了，果然是胎盘早剥，近2/3的面积，从宫腔掏出大量血块，出血近1000ml，子宫胎盘卒中！（附：即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中，影响子宫收缩，严重者需要子宫切除），尽量保全子宫！立即行宫体肌注宫缩剂，按摩子宫，经过我们不懈的努力，子宫收缩渐渐好转，出血控制住了。

之后的处理就没有什么了，手术很顺利，新生儿虽然是早产，但是状况还不错，而妈妈也恢复得很快，结局很是皆大欢喜。这和我当时的判断还算及时，还有我们医院能快速化验快速手术的技术设备及急救能力有关。妇产科前辈林巧稚说过，妊娠不是病，但是要防病，所以准妈妈们一定要规则产检，并且有机会要参加孕妇学校，掌握一定知识，给自己及宝宝最好的呵护，对一些症状有初步的判断，发现异常及时来院就诊。作为一个产科医生，这又给我上了生动的一课，学无止境，有时要把书上的知识融会贯通，要不放过任何一个细小的症状，及时准确的诊断，得当的治疗，才能做到产科医生的终极心愿——母子平安。

#非常病例#扩展阅读：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。

临床表现：

1.轻型胎盘早剥

以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

2.重型胎盘早剥

以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

治疗：

1.纠正休克

患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

2.及时终止妊娠

胎盘早剥危及母儿的生命安全，母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。

（1）经阴道分娩经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。

（2）剖宫产重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情严重凝血功能障碍，多脏器功能不全。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。

3.防止产后出血

胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

（1）输新鲜血及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。

（2）输纤维蛋白原若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可静脉滴注纤维蛋白原。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。

（3）输新鲜血浆新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

（4）肝素适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。

（5）抗纤溶剂6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用。

4.预防肾功能衰竭

在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30mL，应及时补充血容量；少于17mL或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速静脉滴注，或速尿静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。