社区获得性肺炎的流行病学特点（社区获得性肺炎患者细胞免疫功能变化及预后危险因素分析）

来源：ICU空间

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发生的肺炎［1］。虽然近年来抗菌药物研发及应用有很大进展，但CAP仍是导致呼吸科患者尤其是老年患者住院和死亡的主要原因。T细胞亚群失衡是免疫抑制和感染的重要原因，在参与细胞免疫和炎症反应中具有重要作用［2,3,4,5］。本研究通过回顾性分析CAP住院患者的临床资料，探讨CAP患者细胞免疫功能、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、炎症指标等与死亡结局的相关性及各指标之间的相关性，以及预后危险因素，为评估CAP病情发展及预后提供临床依据。

1.1　研究对象：

选取2018年6月至2019年2月入住本院呼吸与危重症医学科病房的CAP患者。

1.1.1　入选标准：①经临床表现、体征、实验室及影像学检查证实符合2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准；②近3个月无其他感染性疾病。

1.1.2　排除标准： ①住院24 h内死亡或自动出院者；②恶性肿瘤、免疫缺陷或近期使用免疫抑制剂者。

1.1.3　伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会审批（审批号：YJ-YX2019-014），治疗及检测均获得过患者或家属的知情同意。

1.2　资料收集：

①患者性别、年龄、入院体温、平均动脉压（MAP）、基础疾病〔包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管疾病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝功能不全、糖尿病等〕及总住院时间；②患者动脉血气分析〔动脉血氧分压（PaO2）、pH值〕、血浆白蛋白水平、细胞免疫功能〔包括总T细胞计数、CD4  T细胞计数、CD8  T细胞计数、CD4 /CD8 比值、调节性T细胞/效应T细胞比值（TREG/TEF）〕、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6 （IL-6）、C-反应蛋白（CRP）等实验室指数数值；③胸部X线或CT等影像学资料；④ APACHE评分；⑤住院结局及出院28 d预后。

1.3　分组：

①根据预后将患者分为生存组和死亡组；②根据住院期间病原学结果，将患者分为细菌组、真菌组和混合组。

1.4　统计学分析：

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。所有计量资料行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验和方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用秩和检验。采用Pearson或Spearman相关分析筛选出与死亡相关的指标，并采用Logistic回归分析法分析预后危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　入选患者一般情况：

入选122例患者，排除资料不完整16例，最终106例纳入研究分析。其中，男性80例，女性26例；年龄27～92岁，中位年龄75.0（67.0，81.0）岁；基础疾病：COPD 43例，慢性心功能不全31例，慢性肾功能不全16例，脑血管疾病27例，肝功能不全7例，糖尿病23例；死亡37例，其中住院期间死亡18例，放弃治疗后28 d随访死亡19例；生存69例。住院期间病原学阳性患者56例，其中细菌感染27例，真菌感染11例，混合感染18例。

2.2　生存组与死亡组患者一般资料比较（表1）：

表1 不同预后两组CAP患者一般资料比较

与生存组比较，死亡组体温、pH值、APACHEⅡ评分、PCT、IL-6、CRP均明显升高，血浆白蛋白、总T细胞计数、CD4  T细胞计数、CD8  T细胞计数明显降低，总住院时间明显缩短（均P<0.05），而两组间性别、年龄、MAP、PaO2、CD4 /CD8 比值、TREG/TEF比值差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.3　各指标与死亡结局的相关性（表2）：

表2 CAP患者临床各指标与死亡结局的相关性分析

血浆白蛋白、总住院时间、APACHEⅡ评分、CD4  T细胞计数、CD8  T细胞计数、CD4 /CD8 比值、PCT、IL-6、CRP与死亡结局相关（均P<0.05），而年龄、体温、MAP、PaO2、pH值、总T细胞计数、TREG/TEF比值则与死亡结局无关（均P>0.05）。

2.4　CAP患者死亡相关因素的Logistic二元回归分析（表3）：

表3 CAP患者死亡相关因素的Logistic二元回归分析

血浆白蛋白、APACHEⅡ评分、总住院时间、CD4  T细胞计数、CD8  T细胞计数、CD4 /CD8 比值、PCT、IL-6、CRP均为CAP患者死亡结局的独立影响因素（P<0.05）。

2.5　死亡相关各指标间的相关性（表4）：

表4 与CAP患者死亡相关各指标间的相关性

APACHEⅡ评分与血浆白蛋白呈负相关，与IL-6及CRP呈正相关（均P<0.05）。血浆白蛋白与IL-6呈负相关（P<0.05）。PCT与CD4  T细胞计数呈负相关（P<0.05）。CRP与总住院时间呈负相关（P<0.05）。

2.6　与死亡相关资料在病原学阳性患者间的差异分析（表5）：

表5 不同病原菌检测结果各组CAP患者各临床指标比较

细菌组、真菌组、混合组患者间与死亡结局相关指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。提示不同病原菌感染在细胞免疫功能及炎性因子表达上可能没有差异。

人体免疫系统分为特异性免疫和非特异性免疫，其中特异性免疫又分为体液免疫及细胞免疫，T细胞亚群主要执行细胞免疫应答。T细胞的免疫调节作用由CD4  T细胞和CD8  T细胞完成，CD4  T细胞主要发挥抗感染免疫作用，可产生多种重要的细胞因子；CD8  T细胞主要参与细胞毒性反应，可特异性杀伤靶细胞［6］。正常情况下，体内T细胞亚群相互制约，使机体免疫功能达到动态平衡。

CAP的发生是机体与致病微生物相互作用的结果，对于部分严重CAP患者，常表现为免疫系统功能障碍、清除病原体能力低下，甚至发展为严重的脓毒症［7］。CAP发生时，刺激CD4  T细胞大量增殖及分化为辅助性T细胞（Th1、Th2）等淋巴细胞，开始产生免疫应答。人体内广泛存在一种Fas基因，属于肿瘤坏死因子，Fas及其配体在人体淋巴细胞发育、分化及介导细胞凋亡中有重要作用。机体感染时，体内Fas及其配体基因调节紊乱，可诱导免疫细胞凋亡信号改变，从而引发CD4  T细胞凋亡，导致机体免疫功能改变［8,9］。重症感染时常表现为CD4  T细胞计数及CD4 /CD8 比值显著下降，CD8  T细胞计数上升。本研究显示，与生存组相比，死亡组患者CD4  T细胞计数、CD8  T计数细胞均有明显下降，考虑为：CD4  T细胞可提高吞噬细胞活性，加强Ｂ细胞反应，并促进CD8  T细胞扩增，对保持CD8  T细胞监控和杀伤功能有重要作用，机体感染时CD4  T细胞凋亡，致使这一作用减弱［10,11］。CD4 /CD8 比值反映机体的综合免疫功能状态，比值降低常提示机体细胞免疫功能抑制。本研究中死亡组与生存组CD4 /CD8 比值差异无统计学意义，但CD4 /CD8 比值与死亡结局显著相关，提示CAP患者感染后免疫功能受到不同程度损害，死亡患者细胞亚群变化差异更大，是病情较重的表现，故两组患者结果虽无统计学意义，但CD4 /CD8 比值仍为预测死亡的独立危险因素。

PCT由甲状腺C细胞产生，当严重感染并伴有全身表现时，PCT水平可显著增高，特异度及敏感度可高达100%［12］。IL-6是机体早期促炎细胞因子，能够促进自由基、缓激肽、组胺等物质产生，加重组织损伤。Pathan等［13］研究显示，IL-6还可使心肌收缩功能减弱，可用于预测感染严重程度。CRP亦是一种重要的炎性因子。三者作为诊断全身感染性疾病的临床价值已得到广泛认同。APACHEⅡ评分系统现已被广泛应用于危重病患者病情严重程度和预后的评价，其分值越高，患者病死率越高。本研究中死亡组与生存组APACHEⅡ评分、PCT、IL-6、CRP及总住院时间差异均有统计学意义，且各指标与死亡结局密切相关。对上述指标进行相关分析发现，APACHEⅡ评分与CRP、IL-6呈正相关，提示病情严重时，相应炎性因子可同步性升高。同时，在对细胞免疫功能及上述指标之间进行相关性分析时发现，CD4  T细胞与PCT呈负相关，提示机体严重感染时，T细胞亚群失衡、CD4  T细胞显著下降，机体细胞免疫功能紊乱。进一步提示其在评估CAP患者病情严重程度、预测结局中有重要作用。

本研究还显示，CAP患者白蛋白水平、总住院时间与死亡结局有关，且白蛋白水平与APACHEⅡ评分呈负相关，提示低蛋白血症患者机体感染风险加大，病情严重且预后不良。有研究显示，机体感染时，血清白蛋白分解速率增加，半衰期明显缩短，可能与白蛋白mRNA表达受抑有关［14］。因此，积极控制肺部感染，同时给予营养支持有利于改善患者全身情况。但对于静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症是否有利于感染的控制和减少并发症，目前国内外的研究意见尚未统一。

Bacher等［15］研究发现，霉菌反应型CD4  T细胞在真菌感染检测方面有高度特异性，甚至可以识别双重感染，从而有针对性地进行抗真菌治疗。也有研究表明，细菌感染者体内存在淋巴细胞亚群失衡和细胞免疫功能紊乱［16］，但针对细菌及真菌感染患者免疫功能的对比研究国内外尚较少。本研究显示，在病原学阳性患者中，细菌组、真菌组及混合组间与死亡相关因素差异均无统计学意义，这可能与本研究样本量相对较小、细化分组不足有关，有待更大样本量及多中心研究进一步证实不同病原菌感染对细胞免疫功能的影响。

综上所述，细胞免疫功能紊乱、低蛋白血症、APACHEⅡ评分及炎症指标升高均为CAP患者死亡的影响因素；除常规抗感染治疗外，纠正患者低蛋白血症、调节细胞免疫功能亦十分重要。同时，对CAP患者进行细胞免疫功能监测，在预测CAP患者病情严重程度和预后方面可能具有更重要的价值，值得在临床中推广应用。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

（参考文献略）

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