乙肝大三阳抗病毒治疗变成小二阳（门静脉增宽到16毫米）

对于乙肝患者来说，积极抗病毒治疗的意义在哪？有些患者不理解，肝功能都正常，为什么肝病也会进展，也用了抗病毒药物，甚至加用了抗炎保肝的药物，但是为什么还有纤维化进展，出现了肝硬化的并发症等等。在查找肝病进展的原因时，我们重点关注的指标之一，还是乙肝病毒DNA。换句话说，评估病毒学的应答，是评估治疗效果的关键。今日继续分享一篇案例。

有位网友咨询：我今年36岁，男，一年前查体时发现肝脏回声增粗，门静脉1.2，脾脏正常，加查了乙肝五项是小三阳，肝功正常，胆红素在正常上线左右，表面抗原5900，DNA6次方。开始服用齐鲁制药的替诺福韦抗病毒。八周后，比超无变化，DNA2次方。又过了四个月，比超显示门静脉1.3，脾脏正常，DNA68，肝功无变化。最近几天，也就是上次检查后6个月，比超显示门静脉1.6，脾脏正常。小三阳变成了大三阳，表面抗原5500，肝功正常，胆红素略高于上线。服药时间为晚上睡前，偶尔忘记服药，第二天早上补服。这四次检查E抗原和E抗体逐渐往大三阳上变，这次终于变成大三阳了。期间肝功转氨酶一直没高。我就想知道门静脉为什么会增加，再就是为什么吃药前是小三阳，服药后反而慢慢变成大三阳呢？

这位患者1年前因为检查小三阳，病毒量5次方，肝脏B超提示回声改变启动抗病毒治疗。在抗病毒2个月后，病毒量降到2次方，B超未见明显改变，但是在第四个月的时候出现了门静脉内径的增宽（13mm），并且治疗1年门静脉内径增宽到16mm，最近查病毒DNA还是阳性，2对半疑似出现变化。这是什么原因呢？

第一，肝病出现进展的可能性较大。尽管积极抗病毒治疗，但是治疗1年，乙肝病毒DNA还是阳性，未在高敏试剂的检测下限。在乙肝阶段，如果乙肝病毒DNA没有快速转阴，就有可能存在肝炎活动，导致肝病进展的风险增加。比如反复的肝炎活动，有形成纤维化及其进展的可能。这种肝内炎症导致的肝病进展，有时肝功能指标可能也是正常，但是纤维化的进展，就有导致门静脉压力增高，表现为门静脉内径的持续增宽。

患者服药依从性有时不高，既往出现服药时间不固定的现象，这也是需要重视的。服用核苷类似物抗病毒，关键是规范服药，保证相对固定的时间服药，就是为了保证足够稳定的血药浓度，才能发挥更好地抗病毒作用。临床中已经发现，有少数患者不规范服药，如随意漏服、停服、减量或隔天服药等，导致抗病毒应答不佳，甚至原本病毒DNA转阴，大三阳已经转为小三阳，但是因为不规范服药，又出现了大三阳。

建议这位患者做好规范服药，待下次复查提示乙肝病毒DNA还是阳性，要考虑低病毒血症的可能性大，需要及时调整药物方案了。

另外，2对半出现疑似变化，表面抗原水平总体不变，但未见明显下降，e抗原有可能出现变化。考虑2对半做的是半定量检测，e抗原数值的小幅变化不排除和检测技术的敏感性有关，下次可以换用其他检测方法，必要时做个e抗原的定量检测看下也是可以的。怎么理解上面的话呢？患者做的e抗原检测，单位是COI，COI值报告，即cut off index的缩写，结果报告单位为COI=样本光子数/Cutoff光子数，以COI值是否大于1.0作为判断阴阳性的标准，但这个比值结果不是精确的数字，也不是线性关系，因此只能叫半定量，只能大致反映e抗原的相对水平。另外，肝脏瞬时弹性成像技术作为无创的肝纤维化诊断，还是有一定的参考价值，对于评估目前肝脏基础还是有一定的参考价值。

其次，在临床中出现门静脉增宽，除了考虑肝病进展，如乙肝进展到肝硬化之外，还要考虑其他疾病发生的可能，比如常见的门静脉血栓形成，少见的特发性门静脉高压（Banti综合征）、布-卡（Budd-Chiari）综合征等鉴别。门静脉血栓可以发生在门静脉压力增加的任何阶段。门静脉血栓形成的发病机制和病因还没有完全明确，有可能是全身或局部感染导致，也有少数就是肝硬化背景出现的，但大多是继发于慢性肝病及肿瘤疾病。

要查找门静脉明显增宽的原因，可以完善肝脏CT或者磁共振检查。比如肝脏的CT扫描，对于诊断肝内性和肝外性门静脉高压还是有重要意义，不仅可以比较清晰显示肝脏的外形，轮廓改变，还能显示肝脏实质和肝内血管的变化。另外，CT的扫描成像也可以明确门静脉有无扩张及其侧枝血管的形态变化，甚至造影剂注入之后，还能显示有无离肝的血流。临床上对于少数无法解释的门静脉增宽查因，会积极做肝穿刺的病理诊断，在获取活检标本后进行组织学诊断，对于常规检查不能查找病因时，选择这项有创操作，还是很有必要的。

总之，抗乙肝病毒1年，乙肝病毒DNA没有转阴，出现了门静脉内径增宽，关键是在尽快提高病毒学应答，尽早实现病毒转阴的同时，完善其他检查，积极评估肝纤维化进展的情况，排除有无其他疾病导致的门静脉压力增高的可能，及时对症处理，尽早稳定肝脏基础，就是下一步的治疗计划。