乙肝合并重度脂肪肝怎么治疗（乙肝合并脂肪肝多年）

#创作挑战赛#乙肝患者如果合并脂肪肝多年，一直需要使用保肝药，才能维持肝功能正常，一旦停掉保肝药，转氨酶出现反弹，这该如何是好？今天分享一位网友的来信。

网友咨询：黄医生您好，我今年62岁，发现乙肝病毒感染30多年。我是2000年开始吃抗病毒药的，当时是大三阳，病毒量是10的八次方（吃抗病毒药前一直是这样，肝功能都是正常的，B超提示有脂肪肝，肝弹检测没做过）。这三年开始吃TAF后,多次查DNA小于50iu/ml，但是谷丙转氨酶和谷草转氨酶一直在100左右（吃双环醇后转氨酶可以恢复正常），上个月做肝穿病理提示S1F2，前几天查高敏DNA提示94iu/ml。为什么最近两个月没有使用保肝药，转氨酶也明显波动，请问我后续该怎么治疗呢？

这位患者抗病毒超过20年，e抗原还没有转换，DNA依然阳性，伴有肝功能反复异常，近期做肝穿刺提示轻度炎症伴中度纤维化，这提示患者乙肝抗病毒效果欠佳，脂肪肝的管理和治疗不到位，出现了肝脏的活动性炎症和纤维化的形成，接下来该怎么办好呢？

一、尽快调整方案实现高敏DNA转阴，监测e抗原的变化。

治疗大三阳肝炎有效的标志就是DNA能及时转阴，e抗原出现稳定的转换状态。如果患者规范服药，还能检测出DNA阳性信号，就要积极调整药物方案。需要注意的是，服用包括TAF在内的任一核苷类似物都有可能出现低病毒血症，持续的低病毒血症容易导致肝病的进程，比如出现肝脏的反复炎症，出现纤维化的形成、进展等等。对于使用TAF出现低病毒血症的患者，可以考虑换用恩替卡韦或者联合恩替卡韦，必要时也可以联合长效干扰素争取DNA的转阴，但是对于老年乙肝患者老说，一般较少选择干扰素来调整方案。

e抗原阳性是乙肝病毒复制活跃的标志，也是乙肝病毒抑制部分肝脏免疫的表现。对于e抗原一直无法转换的患者来说，确保DNA持续阴性，或者联合干扰素，都可以增加e抗原的转换机会。临床中有不少患者，如果DNA转阴了，e抗原也会持续下降，后面也有机会出现e抗原的消失。这位网友如果后期优化治疗，能实现高敏DNA阴性，监测后面e抗原的变化也是很重要的。

二、积极治疗脂肪性肝炎，降低进展到肝硬化的风险。

非酒精性肝脂肪变如果没有及时治疗，就会进展到脂肪性肝炎（NASH）,也就是说脂肪性肝炎是单纯性脂肪肝进展到肝硬化和原发性肝癌的中间阶段，一旦确诊进展到了脂肪性肝炎，除了要判断肝脏炎症损伤的程度，也要积极评估肝脏脂肪变和纤维化的程度。

目前要诊断脂肪性肝炎，除了肝穿刺活检，常规的影像检查或者生化检查都很难辨别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎。有人说可以看谷丙转氨酶的水平，如果升高就是脂肪性肝炎，没有升高就是单纯性脂肪肝，这是不对的。两者都可以出现转氨酶升高，一段时间内也可能不升高，这就提醒我们，血清谷丙转氨酶正常并不意味着没有肝脏组织的炎症损伤。转氨酶升高未必就是脂肪性肝炎。

一般来说，肝穿刺活检中出现肝脏脂肪变、气球样变和肝脏炎症是诊断脂肪性肝炎的必备条件。这位患者的肝穿刺后的病理结果是符合脂肪性肝炎的诊断。建议这位患者及时改变不良生活方式，通过加强饮食和运动的管理来实现减重，是治疗脂肪性肝炎最重要的措施之一。有研究证实，肥胖患者如果1年内减重7%-10%，可以显著降低血清转氨酶水平并改善脂肪性肝炎，如果能减重10%以上并维持1年，有机会逆转纤维化。

三、积极抗炎保肝治疗

乙肝患者出现低病毒血症伴有肝功能异常，需积极维护肝功能稳定，是减少肝病进展的关键。如果乙肝患者合并脂肪性肝炎，正处于肝纤维化的进展期，更需要积极的抗炎保肝。尽管现在没有公认的药物用于脂肪性肝炎的常规治疗，但临床实践中建议使用一种保肝药1年以上。如果使用保肝药半年，转氨酶没有明显下降，需及时改用其他保肝药，哪怕肝功能正常了，也不能随意停药，具体疗程还要根据肝脏炎症和纤维化程度的随访结果来看。

所以说，这位患者抗病毒多年，但高敏DNA阳性，又合并脂肪性肝炎，出现转氨酶的波动也不奇怪了。对于他来说，尽快控制乙肝病情，延缓脂肪性肝炎向肝硬化的进展成为了当下治疗的重中之重。