怎么测量房颤病人的心率和脉率（房颤专项能力培训）

2018年7月6日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，同济大学附属东方医院承办的"心房颤动综合管理专项能力培训项目"第一期学术活动在上海举办。

在7月7日上午的培训活动中，同济大学附属东方医院张旭敏教授详细讲解了房颤室率控制目标及常用药物。

张旭敏教授作报告

一. 房颤治疗目标

房颤治疗目标是缓解症状，保护心功能和预防栓塞。治疗方式包括室率控制、节律控制（药物和非药物治疗）和抗栓治疗。室率控制的作用是改善和消除症状，改善血流动力学，预防心功能衰竭以及减轻心血管不良事件风险。室率控制和抗栓治疗应贯穿房颤治疗全过程。

二. 室率控制和节律控制，哪个最佳？

1. AFFIRM研究

AFFIRM研究共入选4060例年龄>65岁伴高卒中和死亡风险的房颤患者，随机分成节律控制组和室率控制组。结果显示，一级终点事件死亡率上，两组间无统计学差异（352 vs. 306，P=0.08），见图1。

图1

次级复合终点（包括死亡、致残性卒中、致残性缺血性脑病、主要出血事件和心脏骤停等）无统计学差异，但节律控制组在尖端扭转性室速、无脉性电活动、心动过缓、其他心律失常以及再住院等方面比室率控制组明显增多，且有统计学差异。

2. AF-CHF研究

AF-CHF研究共入选了1376例左室射血分数（LVEF）≤35%的房颤患者，随机分入节律控制组和室率控制组。节律控制组除了接受规范心衰治疗，主要使用盐酸胺碘酮和β受体阻滞剂，室率控制组主要使用β受体阻滞剂和地高辛。平均随访37个月。

结果显示，节律控制组心血管死亡数182例（27%），室率控制组心血管死亡数175例（25%），两组间无统计学差异，见图2。

图2

次级终点事件方面，节律控制组和室率控制组分别在其他原因死亡（32% vs. 33%），卒中（3% vs.4%），心衰恶化（28% vs. 31%）以及上述原因引起的死亡率方面（43% vs. 45%）无统计学差异，见图3。

图3

3. ORBIT-AF 注册研究

ORBIT-AF 注册研究共纳入6988名房颤患者，包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤，排除永久性房颤），比较节律控制和室率控制对改善房颤患者临床预后的情况。结果显示，节律控制并不优于室率控制，但节律控制组心血管住院事件较多，见表1。

表1. ORBIT-AF研究结果对比

4. 荟萃分析

一项纳入8个随机对照试验的荟萃分析，共比较7449例数节律控制和室率控制组的数据，认为两者在全因死亡率上无统计学差异，见图4。

图4

总之，房颤的室率控制与节律控制相辅相成，采用哪种方式更多是基于患者症状和个体条件进行决策。

三. 室率的控制策略

1. 急诊室率控制

目前尚无室率控制最佳类型和强度的有力证据。张旭敏教授结合经验指出，对急诊患者应评估心率增加的原因，如感染、贫血、内分泌失衡和肺栓塞，具体流程见图5。

图5

2. 长期药物控制

RACE II评估了宽松室率控制与严格室率控制对房颤患者预后的影响，随访3年，两组的主要复合终点包括心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常发生率均差异无统计学意义，见图6。提示，宽松室率控制不劣于严格室率控制。

图6

3. 房颤的室率控制

房颤的室率控制方式，见图7。

图7

四. 控制室率的药物

1. β受体阻滞剂

一篇纳入10项随机对照研究的荟萃分析，共入选了18254例心衰患者，其中13946例（76%）基线心律为窦性心律，3066例（17%）基线心律为房颤心律。

研究发现，与安慰剂相比，β受体阻滞剂未能降低全因死亡率（HR 0.97； 95% CI 0.83~1.14； P= 0.73），而窦性心律患者有明确获益（HR 0.73；95% CI 0.67~0.80；P＜0.001），见图8。

图8

进一步分析发现，β受体阻滞剂对房颤合并心衰人群在减少心血管住院率方面无明显获益，但能显著降低窦性心律合心衰人群的住院率，见图9。

图9

总之，β受体阻滞剂可有效降低静息心率，能更好控制运动心率，观察性研究发现其对紧急室率控制优于地高辛。尽管在射血分数下降的心衰（HFrEF）患者中尚无预后获益，考虑到其有效性和安全性，仍可首选β受体阻滞剂控制室率。

2. 非二氢吡啶类钙拮抗剂

非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制房颤室率，其中，维拉帕米较地尔硫卓可能更有效，可用于合并有慢性阻塞性肺疾病患者无法使用β受体阻滞剂或者心肌肥厚的房颤患者。注意非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力作用可能加重心衰症状，对心衰患者预后无明显获益，应避免用于合并有HFrEF的房颤患者。

一项入选了60名LVEF正常的阵发性房颤患者的试验，观察不同室率控制药物对运动能力和脑钠肽（BNP）等的影响情况。研究发现，维拉帕米较酒石酸美托洛尔和卡维地洛对患者活动能力影响小，活动前和BNP水平更低，见图10。

图10

3. 洋地黄类

洋地黄类药物可增加迷走神经张力，阻滞房室交界区，减慢心率，但是其阻滞作用逊于β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于单用β受体阻滞剂不能控制室率，或心衰失代偿不能应用β受体阻滞剂或不能加量的患者。因洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量比较接近，使用中应密切关注安全性问题。

（1）DIG研究

DIG多中心前瞻性随机对照研究，将LVEF＜45%患者随机分配至地高辛组及安慰剂组，平均随访37个月。结果表明地高辛不增加心衰患者全因死亡，在心衰加重而导致的死亡方面还有下降趋势，但无统计学差异，显示地高辛可降低患者心衰住院的风险。

（2）ARISTOTLE研究

ARISTOTLE研究共入选了17897例患者，其中6693例入选时即有心衰，5824例研究开始时已服用地高辛，其中4434例监测了基线地高辛浓度。

结果显示，在研究开始前已服用地高辛的患者中，服用地高辛与死亡整体风险无显著性相关，但死亡风险与地高辛浓度相关，地高辛浓度每增加0.5 μg/ml，死亡风险上升19%，地高辛浓度超过1.2 μg/ml者死亡风险增加56%，见图11。

图11

研究入选后开始服用地高辛的房颤患者，全因死亡风险增加78%，心衰患者死亡率增加58%，猝死风险增加2倍，见图12。提示房颤患者应避免使用地高辛。

图12

（3）2015年荟萃分析

2015年一项荟萃分析纳入19项研究共326426例房颤或心衰患者，研究发现，在房颤人群中使用地高辛与相关全因死亡风险增加有关；在心衰人群中，与地高辛相关的死亡风险也较未使用者增加14%，见图13。

图13

（4）AFFIRM试验再分析

AFFIRM研究共纳入了4060例阵发性或持续性房颤患者，最终，1377例初始接受地高辛治疗，1329例初始未接受地高辛治疗。随访3.4年，倾向性分析发现两组间全因死亡率、心血管住院率、非致死性心律失常方面无明显统计学差异，见图14，故无证据支持起始使用地高辛可能增加死亡率和住院率。

图14

4. 胺碘酮类

胺碘酮类药物具有较多心外副作用，不建议用于慢性房颤的长期室率控制。适用于其他药物控制无效或紧急时，或房颤合并心衰需紧急控制室率时使用，房颤合并预激综合征旁道前传控制室率时也可选用。

五. 特殊房颤人群室率控制

1. 肥厚型心肌病

房颤是肥厚型心肌病患者最常见的心律失常，累及约1/4的患者。张旭敏教授指出，对肥厚型心肌病目前尚缺乏室率控制和节律控制孰优孰劣的研究，结合经验可选用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米；洋地黄类药物可单独或与β受体阻滞剂联用于无流出道梗阻的肥厚型心肌病；此外，胺碘酮似乎比较安全，丙吡胺对有流出道梗阻的患者可能有益。

2. 妊娠人群

临床上针对妊娠人群的室率控制缺乏特定数据，β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、地高辛在美国FDA妊娠安全分类中均为C类，阿替洛尔为D类。如果使用，应以最低剂量、最短时间应用；β受体阻滞剂可能引起宫内发育迟缓，使用后推荐在妊娠20周后进行生长监测；地高辛被认为对母亲和胎儿是安全的药物；维拉帕米或地尔硫卓的临床使用资料不足。

需要注意的是，β受体阻滞剂、地高辛和维拉帕米在乳汁中水平均很低，地尔硫卓在乳汁中水平高。

3. 心衰人群

心衰急性失代偿症状合并持续性/永久性房颤患者，药物治疗建议见表2。

表2. 药物治疗建议

在讲座的最后，张旭敏教授总结称，房颤的室率控制和节律控制相辅相成，室率控制对房颤预后的影响不劣于节律控制。而宽松室率控制对房颤预后的影响不劣于严格室率控制，且前者更容易达到目标心率。临床上选择药物要进行个体化评估，β受体阻滞剂仍是目前的首选药物，地高辛在心衰人群中安全性仍有争议，使用时建议监测地高辛浓度。

附：房颤室率控制药物汇总

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