新型冠状病毒肺炎的研究进展（新型冠状病毒肺炎的临床诊断）

新型冠状病毒肺炎具有许多新的临床和流行病学特点。本文对目前国内外关于新型冠状病毒肺炎的文献进行梳理，综述了新型冠状病毒肺炎的流行病学特点、防治方法等，以快速了解该新型疾病的研究进展，为深入研究该疾病的临床诊断和治疗方法提供参考。

2020年伊始，新型冠状病毒肺炎疫情牵动了所有人的心。2019年12月8日，湖北省武汉市官方通报了第1例不明原因的肺炎患者发病。2020年1月5日，上海市公共卫生临床中心从武汉不明原因发热患者标本中检测出类SARS冠状病毒，根据测序数据绘制的进化树证实，该冠状病毒是历史上从未发现过的新型病毒。

1月7日，研究人员在实验室检出新型冠状病毒，并获得该病毒的全基因组序列。1月9日，武汉病毒性肺炎病原检测结果初步评估专家组确定，病原体为一种新型冠状病毒。1月10日，上海市公共卫生临床中心、华中科技大学武汉中心医院、武汉市疾控中心、中国疾控中心传染病预防控制所联合澳大利亚悉尼大学成功破译武汉发现的新型冠状病毒基因组，并将该病毒基因组序列信息共享到Virologic.org网站和GenBank上，供全球科学家下载和研究。1月16日，武汉市卫健委依据现有调查结果通报，尚未发现明确的人传人证据，不能排除有限人传人的可能，但持续人传人的风险较低。1月20日，钟南山在接受中央电视台记者采访时表示，“武汉新型冠状病毒肺炎肯定有人传人现象”，并介绍目前有14名医务人员因护理新型冠状病毒病人而受到感染。

1月22日，北京大学、广西中医药大学、宁波大学及武汉生物工程学院学者在《Journal of Medical Virology》在线发表研究论文，研究结果表明，新型冠状病毒可能是蝙蝠冠状病毒与起源未知的冠状病毒之间的重组病毒。重组发生在病毒Spike糖蛋白内，该蛋白的功能是识别细胞表面受体。与其他动物相比，基于蛇的RSCU偏差类似，因此蛇是最有可能的携带新型冠状病毒的野生动物。

1月22日，国家基因组科学数据中心正式发布新型冠状病毒资源库。该库收录了来源于NCBI的GenBank数据库和GISAID数据库发布的新型冠状病毒病毒株的株名、采样日期、采样地点、样本提供单位、数据递交单位等元信息。经数据分析，新型冠状病毒与2003年暴发的SARS病毒基因组序列相似度为80%，与2017年2月从国内的蝙蝠中采集到的Bat SARS-like coronavirus isolate bat-SL-CoVZC45基因组序列相似性最高，相似度为88%。1月24日，国家病原微生物资源库发布了由中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所成功分离的中国第一株病毒毒种信息及其电镜照片、新型冠状病毒核酸检测引物和探针序列等国内首次发布的重要权威信息，并提供共享服务。

目前全国防控新型冠状病毒感染的肺炎进入关键时刻，卫生部门和科研人员已基本掌握致病的病原体及其主要的传播途径，科学家也投入大量精力抓紧研发抗病毒的药品和疫苗，本文综述了现有的研究成果，可以为新型冠状病毒肺炎的临床诊断、治疗与流行病学研究提供参考。

病毒特点

冠状病毒是一大类病毒，在全球分布广泛，具有多个亚型。因电子显微镜观察发现病毒包膜上有类似日冕的棘突，故命名为冠状病毒。冠状病毒可感染人、鼠、猪、猫、犬、狼、鸡、牛、禽类等脊椎动物，导致多种疾病的发生。冠状病毒科分为4个属，即α、β、γ、δ属，已知的人类冠状病毒共6种，其中4种冠状病毒在人群中很常见，致病性较低，一般仅引起类似普通感冒的轻微呼吸道症状。另外2种冠状病毒：严重急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒，也就是简称SARS冠状病毒和MERS冠状病毒，可引起严重的呼吸系统疾病。新型冠状病毒属网巢病毒目冠状病毒科，是目前已知的第7种冠状病毒，属于β属，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140 nm，为单链正股RNA病毒。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因用于病毒分型，通过SG蛋白与人类的ACE２相互作用的分子机制来感染人的呼吸道上皮细胞。这种新型冠状病毒对人类具有有很强的感染力，所引起的肺部感染被命名为“新型冠状病毒肺炎”（COVID-19）。N蛋白包裹病毒基因组，可作为诊断抗原。新型冠状病毒与蝙蝠传染性非典型肺炎冠状病毒有89%的核苷酸同源性，与人类传染性非典型肺炎冠状病毒有82%的核苷酸同源性。然而，新型冠状病毒的Spike受体结合区外亚区与其他SARS相关冠状病毒的氨基酸同源性仅为40%。值得注意的是，它的orf3b编码一种全新的短蛋白。此外，它的新orf8可能编码一个分泌蛋白与一个α螺旋，随后是含有六条β链[1-4]。

流行病学特点

新型冠状病毒被认为对人群普遍易感，具有人传人的能力，包括：呼吸道飞沫传播及接触传播，气溶胶和消化道传播途径尚待明确[1]。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但症状相对较轻。Li Q等[5]对2020年1月22日之前实验室确诊的425名新冠状病毒肺炎患者资料分析得出，中位年龄为59岁，56%为男性。2020年1月1日之前发病的大多数病例（55%）与华南海鲜批发市场有关，随后的病例与海鲜市场的相关性为8.6%，平均潜伏期为5.2d。在其早期阶段，疫情每7.4d就扩大一倍。平均连续间隔为7.5d，基本再生数估计为2.2。由此得出：自12月中旬以来，密切接触会发生了人际传播。Wang W等[6]分析了2020年1月25日24时前确诊的1975例患者，得出新型冠状病毒肺炎正在全国范围内传播。首先发生的死亡主要是老年人。Chan JF[7]等对一家6口患者的病毒遗传序列进行了系统进化分析，结论表明：1） 2例患者就诊时没有出现发热症状，这些轻度肺炎的隐秘病例可能是传播疫情的可能来源；2）有无症状感染患者出现；3）症状表现没有特异性；4）可以在家庭或医院中发生人际传播；5）没有发现这6名患者的尿液和粪便中病毒脱落的迹象；6）在下呼吸道中病毒载量较高；7）在临床怀疑的情况下，有必要对最初鼻咽或咽拭子检测为阴性结果的病例重新采集并对上呼吸道样本或对下呼吸道样本进行检测。

临床表现

患者感染新型冠状病毒发病时最常见的症状是发热、咳嗽、肌痛或疲劳。较少见的症状是咳痰、头痛、咯血、腹泻、流涕、咽痛。50%以上的患者发展为呼吸困难。Huang C[8]等对41名经实验室确认感染新型冠状病毒的住院患者研究发现：大多数受感染的患者是男性（73%）；不到一半的人患有潜在疾病（32%），包括糖尿病（20%）、高血压（15%）和心血管疾病（15%）；中位年龄为49岁。41例患者中有27例（66%）接触过华南海鲜市场。找到了1个家庭群集。新型冠状病毒肺炎发病时的常见症状是发热（98%）、咳嗽（76%）和肌痛或疲劳（44%）。不太常见的症状是痰多（28%）、头痛（8%）、咯血（5%）和腹泻（3%）。22名（55%）出现呼吸困难。41例患者中有26例（63%）患有淋巴细胞减少症。41例患者均有肺炎，胸部CT表现异常。并发症包括急性呼吸窘迫综合征（29%）、核糖核酸血症（15%）、急性心脏损伤（12%）和继发性感染（10%）。13名（32%）患者入住重症监护室，6名（15%）死亡。与非重症监护室患者相比，重症监护室患者血浆IL2、IL7、IL10、GSCF、IP10、单核细胞趋化蛋白1、MIP1A和肿瘤坏死因子α水平较高。Chen N[9]等对99例患者进行回顾性分析发现：1） 80%左右的患者表现为发热或咳嗽，1/3的患者出现气促。其他症状包括肌肉疼痛、头痛、意识模糊、胸痛和腹泻。有较多患者出现器官功能损害。2）多数患者淋巴细胞绝对值减少。3）目前观察到死亡率约为11%，死于多器官功能衰竭。4）重症患者常合并细菌或真菌感染。5）对危重病例的早期发现和及时治疗至关重要。

检查与诊断

新型冠状病毒肺炎患者外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞降低程度和病情严重程度相关。多数患者C反应蛋白和血沉升高，部分患者出现肝酶、肌酶、肌红蛋白和D-二聚体升高。可在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等多种标本中检测出新型冠状病毒核酸。新型冠状病毒肺炎患者胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[10]。确诊病例需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，对比确认与已知的新型冠状病毒高度同源。目前，鉴于呼吸道病原核酸检测检出率低，许多病例需要重复2~3次，很多患者咽拭子阴性但肺细胞灌洗液里有病毒，有滞后性。目前等待核酸检测的人数大大超过了检测能力，有专家因此呼吁尽快用CT代替核酸检测，作为新型冠状病毒肺炎的临床诊断标准。CT具有用时短，设备普及程度高，准确及阳性率高的特点，目前相关专家正在商讨并制定标准。

治疗方法

目前没有治疗新型冠状病毒肺炎的特效药及疫苗，对于轻症患者使用α-干扰素雾化吸入，成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次；可服用洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次；或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500 mg，每日2次）。对于重症患者、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键，要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。呼吸支持也是治疗的重点，对需要呼吸支持的患者，如果无创机械2 h，病情无改善，或患者不能耐受，应及时过渡到有创机械通气。可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg·d。可静脉给予血必净 100 ml/d，每日2次治疗；也可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗[11-17]。

各地也可根据患者病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐的方案进行中医的辨证论治[18]。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样至少间隔1 d），可解除隔离。同时，患者常存在焦虑、恐惧等情绪，应加强心理疏导。

预防控制

控制新型冠状病毒肺炎感染方面必须要做到有效隔离，减少人与人之间传播[19]。发现疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者时，应当按照有关要求及时报告，并在2 h内上报信息，做好相应处置工作。对于来自武汉、近期去过武汉或有接触过疫源地的人员，出现发热、咳嗽、乏力的患者，应立即隔离，进行相关医学检查，如确诊，隔离治疗。对被隔离的患者，原则上其活动限制在隔离病房内，减少患者的移动和转换病房，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施，如佩戴医用外科口罩，防止患者对其他患者和环境造成污染。对于疑似患者，给予单间隔离14 d。对于有接触的人员，没有症状，给予居家隔离14 d，每日报告社区体温及有无症状。疑似或确诊患者死亡的，对尸体应当及时进行处理。处理方法为：用3000 mg/L的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或纱布填塞患者口、鼻、耳、肛门等所有开放通道；用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化。对于收治新型冠状肺炎的医院，合理设置隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。

医务人员应当掌握新型冠状病毒感染的流行病学特点与临床特征，按照诊疗规范进行患者筛查，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。医务人员严格执行预防措施，做好个人防护和诊疗环境的管理。公众应尽量减少外出，不去人员密集处，出门佩戴医用外科口罩或N95口罩，勤洗手、勤开窗[11, 13-14, 20]。

结论

目前，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件，中国政府本着对人民健康高度负责的态度，采取了最全面、最严格的防控举措，我们完全有信心和能力，打赢这场疫情防控阻击战。目前，虽然没有特效药及疫苗，但中国的科学家对此紧锣密鼓地开展研究。在疫情防控期间，公众应做到不必过分惊慌，做好自身防护，减少外出，尽量不去人流密集的场所。若必须外出，戴好符合标准的防护口罩，加强手部卫生，勤洗手，最好使用含75%酒精的洗手液进行洗手。在家时要保证每日开窗通风至少2次，每次至少半小时，养成良好的卫生习惯，增强营养，适当体育锻炼。当前，新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势虽然复杂严峻，但防控正有力、有序推进，个人要合理防护，坚定信心，共克难关。

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作者简介

李富，包头医学院第一附属医院，副主任医师，主要研究方向为头颈肿瘤。

（责任编辑 徐丽娇）

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